表里合病的治療原則
臨床當(dāng)中疾病往往都是復(fù)雜的，所以單純的太陽(yáng)病、陽(yáng)明病等相對(duì)少見，更多的是表里合病的二經(jīng)同病、甚至多經(jīng)合病并病。遇到表里合病的情況下，怎么辦？首先辨陰陽(yáng)。察色按脈先別陰陽(yáng)，看患者是陰證還是陽(yáng)證，直接決定者下一步的治療方向。
1、陽(yáng)證的表里合病，如太陽(yáng)陽(yáng)明合病，表不解，不能單純治里，不能單純清熱或攻下。治法是先表后里或表里雙解，表里雙解代表方有大青龍湯、麻杏甘石湯、葛根芩連湯等。
2、陰證的表里合病。如少陰太陰合病。里證急迫則舍表救里，如見到下利清谷，屬于里證急迫，類似于休克患者的外感，要舍表救里。如第91條、第372條的先用四逆湯。里證不急迫則表里雙解，如白通湯、桂枝人參湯、真武湯，都是陰證的表里雙解。
3、外邪里飲的太陽(yáng)太陰合病。因?yàn)橛欣镲?，所以稱之為太陰。正氣尚不虛，表證仍是太陽(yáng)不是少陰，所以稱之為太陽(yáng)太陰合病的外邪里飲。如小青龍湯方證。不解表則水飲不去，不化飲則表證不解，反而容易激動(dòng)水飲，變證百出。因此外邪里飲證，治法是表里雙解。
為何表里合病，強(qiáng)調(diào)先辨陰陽(yáng)呢？
因?yàn)殛?yáng)證情況下，正氣不虛，不需要擔(dān)心正氣的問(wèn)題，重點(diǎn)解決表證，所以強(qiáng)調(diào)先表后里或表里雙解，強(qiáng)調(diào)下不厭遲。陰證的情況下，機(jī)體功能沉衰、正氣不足，多有內(nèi)傷，因此一發(fā)病多是表里合病，單純的表陰證相對(duì)少見，需要扶正祛邪。若里陰證不急迫，津液、陽(yáng)氣虛損尚可，則表里雙解。若里證急迫，如出現(xiàn)下利清谷、脈微欲絕、手足厥逆的時(shí)候，類似于脫水導(dǎo)致容量不足的休克狀態(tài)，津液、陽(yáng)氣虛衰明顯，發(fā)汗就會(huì)再傷津液，雪上加霜，所以治法是舍表救里，先保命再治病。形象的描述為休克患者的表證，不能解表，需要先救命再治病，舍表救里。
陽(yáng)明病的注意事項(xiàng)
正如太陽(yáng)病篇，仲景反復(fù)強(qiáng)調(diào)，不能盲目、錯(cuò)誤的發(fā)汗，在陽(yáng)明病篇，仲景也不厭其煩的強(qiáng)調(diào)，不能盲目、錯(cuò)誤的下之。所以最大的注意事項(xiàng)就是辨證論治，有陽(yáng)明病才能從陽(yáng)明病論治，具體還要根據(jù)是無(wú)形之熱還是有形之熱，進(jìn)一步?jīng)Q定用清法還是下法。因此，反不是適應(yīng)證，就是禁忌癥。不是陽(yáng)明病，就不能從陽(yáng)明病論治。同時(shí)還要注意以下幾點(diǎn)：
1、陽(yáng)明病，同時(shí)表不解者，不能單純清熱或攻下。
170．傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。
164．傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
189．陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也。
44．太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。
106．太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
217．汗出譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。
220．二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。
152．太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之。
上述條文都強(qiáng)調(diào)了先表后里的原則，表不解，不能單純治療陽(yáng)明病，必須先表后里或表里雙解。大青龍湯、麻杏甘石湯、葛根芩連湯等都是表里合病的代表方，后世防風(fēng)通圣散、雙解散等，也都是表里雙解治法的代表方。葉天士講的“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”。也是這個(gè)道理，有衛(wèi)分（表）的時(shí)候，不能單純清氣，必須先表后里或表里雙解。到了氣分（陽(yáng)明病），才能單純清熱，從氣分論治。
2、吐、下、清，都是祛邪的，注意中病即止。過(guò)度的祛邪容易傷正氣。即使清熱的治法，過(guò)度也容易寒涼損傷脾胃。
大承氣湯方后注，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“得下，余勿服”、“若更衣者，勿服之”等。強(qiáng)調(diào)治療以知為度。因?yàn)楹雇孪氯ㄟ^(guò)度應(yīng)用，都能損傷津液、陽(yáng)氣。所以古人有好漢不禁三回拉等說(shuō)法。所以強(qiáng)調(diào)合適的力度達(dá)到祛邪，邪去而不傷正，就是最好的。
就像在表證的時(shí)候，通過(guò)調(diào)節(jié)麻黃與桂枝的比例，可以達(dá)到不同的發(fā)汗解表力度。在陽(yáng)明病的時(shí)候，通過(guò)調(diào)節(jié)枳實(shí)、厚樸、芒消的比例，也可以形成大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯，達(dá)到不同的攻下腑實(shí)的力度。都是強(qiáng)調(diào)適度原則，永遠(yuǎn)是能用最小的劑量達(dá)到汗出、達(dá)到攻下，就是最合適的劑量。正如穿一件衣服不冷的時(shí)候，就沒有必要穿第二件。吃一個(gè)饅頭就飽了，沒必要吃第二個(gè)。能用生麻黃10g發(fā)汗解表，就不用15g，同樣道理，能用大黃10g攻下祛邪的，就不用15g。藥物的劑量、配伍都很關(guān)鍵。并不是藥物的劑量越大越好。但為了更好的達(dá)到效果，我們?cè)诒碜C篇提出過(guò)一個(gè)原則，在陽(yáng)證（正氣實(shí)）的情況下，汗、吐、下三法祛邪，在保證安全的前提下，藥物劑量可以適當(dāng)加量，采取少量頻服，中病即止，能夠快速達(dá)到療效又不至于過(guò)度治療。但同樣強(qiáng)調(diào)中病即止，并不違背適度原則。
3、陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。陽(yáng)明病為邪實(shí)，正氣也實(shí)，所以正邪交爭(zhēng)劇烈而表現(xiàn)為機(jī)體功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為大熱、大汗、脈滑數(shù)有力等情況，此時(shí)需要積極祛邪，雖然陽(yáng)明病本身正氣也實(shí)，但治法都是清熱、攻下等，需要注意不要損傷正氣，要呵護(hù)胃氣。胃氣，其實(shí)就是正氣、津液。為何清熱代表方白虎湯中除了石膏、知母清熱，還要有粳米、甘草護(hù)胃，就是這個(gè)道理。我們也提過(guò)一個(gè)觀點(diǎn)，白虎湯類方是以白虎加人參湯為核心方，若氣陰損傷不著，則去人參，只用粳米、甘草來(lái)一定程度上替代人參益氣生津、護(hù)胃的作用。
若陽(yáng)明病遷延日久，邪熱可以耗傷正氣，正如火上面的鍋，鍋里的水會(huì)越來(lái)越少，就需要祛邪（清熱）的時(shí)候扶正（養(yǎng)津益氣）。白虎湯到白虎加人參湯、竹葉石膏湯、麥門冬湯，就是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病機(jī)演變過(guò)程。需要注意。大承氣湯方證遷延不解，同樣可以耗傷正氣，由腑實(shí)證的邪實(shí)正實(shí)傳變?yōu)樾皩?shí)正虛的危險(xiǎn)癥候，就有了黃龍湯、新加黃龍湯的扶正祛邪攻下，甚至有用獨(dú)參湯送服大承氣湯的極端例子。其實(shí)都強(qiáng)調(diào)，無(wú)論陽(yáng)證，還是陰證，都很重視正氣的問(wèn)題，始終權(quán)衡正邪雙方的輕重虛實(shí)。最終達(dá)到祛邪而不傷正、邪去正安的治療目的。
4、藥物的配伍。里實(shí)證，需要攻下祛邪，但邪實(shí)的證型不同，具體治療和配伍就不同，需要圍繞大黃，配合不同的藥物來(lái)發(fā)揮不同的作用。大黃只是一個(gè)祛邪藥，就看怎么配伍，大黃配厚樸、枳實(shí)、芒消，除腹脹滿、攻下腑實(shí)。配合黃連、黃芩，清心火而治心下痞。配合甘遂，就能逐熱泄水治療大陷胸湯證。配伍桃仁、水蛭、虻蟲，就能攻逐瘀熱治療陽(yáng)明蓄血證。生石膏辛寒清熱，是治療陽(yáng)明里熱的代表藥物，和麻黃配伍就治療太陽(yáng)陽(yáng)明合病的表寒里熱，和小柴胡湯配伍，就治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病的無(wú)形之熱。
因此，從病位而言，世間疾病只有三種，表證、里證、半表半里證，從病性而言，世間疾病只有陰證、陽(yáng)證。所以《醫(yī)宗金鑒》強(qiáng)調(diào)漫言變化千般狀、不外陰陽(yáng)表里間。三個(gè)病位、兩個(gè)病性，構(gòu)成了六個(gè)診斷，也就是六經(jīng)。從六經(jīng)辨證而言，萬(wàn)病不離其中，世間疾病只有這六種證型，所以后人尊仲景為醫(yī)圣，不在于《傷寒論》的113方和398條，而是由于仲景通過(guò)《傷寒論》的113方和398條，給我們構(gòu)建了一個(gè)完整的六經(jīng)辨治體系。
大家可以發(fā)現(xiàn)，表證的治法是發(fā)汗，具體藥物是麻黃、桂枝、葛根、生姜、蔥白，核心方證是以桂枝、麻黃為主構(gòu)成的，陷入于陰證，再加溫陽(yáng)扶正的附子，所以表證方證相對(duì)少，治療相對(duì)簡(jiǎn)單。半表半里雖然癥狀復(fù)雜，但方證不多，以柴胡劑為核心。所以大家發(fā)現(xiàn)，在表證、里證、半表半里證，里證的方證其實(shí)是最多的。陽(yáng)明病具體細(xì)分為陽(yáng)明里熱、陽(yáng)明里實(shí)熱，治法為吐下清，治法是三個(gè)，方證更多一些，核心藥物是四個(gè)，分別是大黃、生石膏、芩連柏、梔子。就構(gòu)建起完整的陽(yáng)明病體系了。
因此請(qǐng)大家記?。?/p>
傷寒，學(xué)仲景，用經(jīng)方，辨六經(jīng)；三病位，表里半，兩病性，別陰陽(yáng)
病萬(wàn)千，證簡(jiǎn)單，六診斷，八治法；重體系，整體觀，辨方證，是尖端
黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；
師從全國(guó)基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；
師從全國(guó)名中醫(yī)龐國(guó)明教授；
師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。
2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。
擅長(zhǎng)中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專科疑疑難雜病。
崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。
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