作者：張文軍 作者兼指導(dǎo)：楊好意
編輯：琴音飛雪 來源：超聲俱樂部
一般來說，心電圖和心臟超聲是臨床診斷心臟疾病的兩大利器，一個(gè)掌管著心臟的電生理活動，一個(gè)掌管著心臟的結(jié)構(gòu)和血流活動。在臨床實(shí)踐中，心電圖與心臟超聲的完美結(jié)合，才是醫(yī)生診斷致勝的秘笈。
長期以來，對于心肌梗死的患者，體表心電圖由于有很高的特異性和敏感性，早已贏得了臨床的青睞。而其在急性發(fā)作期出現(xiàn)的壞死型Q或QS波形也早已被人們所熟知。
那么，是不是所有心電圖提示出現(xiàn)Q波的患者，都一定是心肌梗死呢？當(dāng)心電圖告訴我們，患者有異常Q波時(shí)，作為一個(gè)心超醫(yī)生，我們會想到哪些心臟疾病呢？
急性心肌梗死
Acute Myocardial Infarction
急性心肌梗死的特征性心電圖改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)的Q波、ST段抬高和ST-T動態(tài)演變。ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死（Q波心梗）；無ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死（非Q波心梗）。
急性心肌梗死的主要超聲心動圖表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，另外，超聲心動圖可對心肌梗死的并發(fā)癥作出準(zhǔn)確診斷。已有多期《心超筆記》涉及到冠心病的超聲診斷，今后還會詳細(xì)論述。
圖片來自醫(yī)學(xué)界心血管頻道，作者：劉仁光 劉愛純
A：胸痛持續(xù)30min不緩解時(shí)的心電圖：竇性心律，V2 ~ V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián) ST 段上斜型抬高，V4 導(dǎo)聯(lián)最明顯，達(dá)0.5 mV，其后T波高大；B：冠脈介入治療2 h 的心電圖：V1~V4出現(xiàn)病理性Q 波，ST 段抬高幅度減小，V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高下降幅度 > 50 %（至0.2 mV），T 波幅度降低；C：入院6 h 后的心電圖：V4 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高雖較前增加0.05 mV，但其后T波倒置
急性下壁心肌梗死：左室下壁室壁運(yùn)動減低
肥厚型心肌病
Hypertrophic Cardiomyopathy
本病心電圖表現(xiàn)有左心室或雙心室肥厚及ST-T改變，深而倒置的T波、有時(shí)有異常Q波、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯等。
由于本病心電圖的改變及常伴有心絞痛或不典型胸痛、勞力性呼吸困難等癥狀，易誤診為冠心病。超聲心動圖對診斷肥厚型心肌病有重要價(jià)值，表現(xiàn)為：室間隔與左室游離壁呈非對稱性肥厚，厚度之比常>1.5；二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動及主動脈瓣收縮中期關(guān)閉現(xiàn)象；左室流出道狹窄，內(nèi)徑一般<>；左室流出道血流加速；注意心尖肥厚型心肌病的診斷。
值得注意的是，本病心電圖改變與臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不平行，結(jié)合心臟超聲的特點(diǎn)，冠狀動脈造影正常，可以鑒別診斷。
1例肥厚型心肌病的心電圖
肥厚型心肌?。鹤笫倚募∶黠@增厚，室間隔尤為明顯，左室流出道狹窄
心肌炎
Myocarditis
心肌炎是指各種原因引起的心肌的炎癥性病變。感染、自身免疫性疾病、物理和化學(xué)因素均可導(dǎo)致心肌炎，臨床表現(xiàn)差別很大，輕者無癥狀，重者可發(fā)生心力衰竭、休克甚至猝死。多數(shù)患者經(jīng)治療可獲得痊愈，部分患者急性期之后可發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。
心肌炎的心電圖異常的陽性率很高，且為診斷的重要依據(jù)。主要表現(xiàn)有 ST段下移，T 波低平或倒置；少數(shù)患者可出現(xiàn)類似急性心肌梗死的心電圖改變?nèi)?ST 段弓背向上抬高和病理性 Q 波。
超聲心動圖檢查雖然不能作為心肌炎的確診手段，但可以為心肌炎的臨床診斷提供輔助依據(jù)。主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、收縮功能減低，心包積液等。
1例心電圖表現(xiàn)類似急性心肌梗死的急性重癥病毒性心肌炎，左側(cè)為入院當(dāng)天心電圖，右側(cè)為入院10h的心電圖
爆發(fā)性病毒性心肌炎：左心室擴(kuò)大，收縮功能正常
同一患者的心電圖，表現(xiàn)為紊亂性房律，頻發(fā)短陣房速
此外，心臟位置的異常，也可以導(dǎo)致非梗死性Q波的出現(xiàn)，如橫位心、右位心等。
心電圖異常Q波的出現(xiàn)，除考慮急性心肌梗死外，影像學(xué)診斷意義較大的還有肥厚型心肌病和心肌炎，結(jié)合病史、超聲心動圖及冠狀動脈造影等，可以鑒別診斷。
作者申明：超聲圖片由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲影像科楊好意教授提供，文字為作者原創(chuàng)，未經(jīng)本人許可，均不得盜用！
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