作者：北京協(xié)和醫(yī)院 劉曼歌
神經(jīng)：北京協(xié)和醫(yī)院 林楠
頭顱CT檢查簡單、快捷，在急診以及MRI檢查受限時往往作為顱腦影像學(xué)的首選。頭顱CT對急性出血有很高的敏感性，讀片時應(yīng)首先注意有無出血表現(xiàn)。
① 特點：高密度→低/等密度（1個月后），周圍可有低密度水腫帶，可有環(huán)形強化。貧血患者的出血可呈等密度或稍高密度。
② 出血量的估計：長×寬×（層厚×層數(shù)）×1/2，其中長、寬為血腫面積最大層面。
③ 類型：
硬膜外血腫：不過顱縫，可過中線，雙凸形。
硬膜下血腫：可過顱縫，不過中線，新月形；除大腦凸面外，也可見于大腦鐮旁、小腦幕區(qū)，注意避免誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
腦實質(zhì)出血：病因包括外傷（可有遲發(fā)性出血）、高血壓性腦出血、腦淀粉樣血管病相關(guān)出血、梗死繼發(fā)出血、腦腫瘤、血管畸形、出血傾向、急性出血性腦脊髓炎、感染性疾病相關(guān)（如單純皰疹病毒腦炎）等。血腫邊緣不規(guī)則、島征、黑洞征等征象與血腫擴大相關(guān)。實質(zhì)出血可破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔。
蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦溝、腦池內(nèi)線樣高密度。發(fā)病6小時以內(nèi)CT敏感度100%，之后逐漸下降。
④ 鑒別：需與以下高密度病變鑒別。
鈣化：CT值（＞100 HU）通常大于出血（50~100 HU），但也可有重疊。難以鑒別時可行雙能CT或帶SWI/相位圖的MRI，或數(shù)小時后復(fù)查觀察病灶有無變化。生理性鈣化可見于基底節(jié)、松果體、脈絡(luò)叢、大腦鐮/硬腦膜、小腦齒狀核等位置。病理性鈣化見于囊蟲病、巨細胞病毒感染、弓形蟲病、結(jié)節(jié)性硬化、腦腫瘤、甲狀旁腺功能異常、Fahr病等情況。
造影劑殘留：高密度通常在24小時后消失。
富于細胞的腫瘤：淋巴瘤、髓母細胞瘤、腦膜瘤、生殖細胞瘤等。
血管畸形：如海綿狀血管瘤、動靜脈畸形等，即使不伴出血，也可因病灶內(nèi)血流緩慢或鈣化表現(xiàn)為高密度?？沙省颁忼X樣”外觀。
非酮癥高血糖：可見基底節(jié)高密度影，糾正高血糖后高密度可逆。
偽影：幾何形分布，越過不同解剖結(jié)構(gòu)。
① 缺血性腦卒中：早期可見閉塞動脈高密度征；數(shù)小時后可出現(xiàn)腦水腫、灰白質(zhì)分界不清（其中島葉、豆狀核與周邊白質(zhì)邊界不清分別稱為“島帶征”、“豆狀核征”），逐漸形成低密度病灶；數(shù)天后可出現(xiàn)明顯腫脹及占位效應(yīng)，晚期腦軟化、腦萎縮。
② 占位：包括腫瘤、膿腫、血腫、血管畸形等?？衫^發(fā)中線移位、腦室受壓、腦疝。
腦疝包括：
大腦鐮下疝：胼胝體、扣帶回向?qū)?cè)移位，同側(cè)側(cè)腦室受壓，對側(cè)側(cè)腦室擴張；
小腦幕切跡疝：同側(cè)中腦周圍池增寬，對側(cè)中腦周圍池變窄，對側(cè)顳角擴大，中腦受壓、旋轉(zhuǎn)；
枕骨大孔疝：小腦扁桃體下移，向前擠壓延髓，可有延髓池閉塞、梗阻性腦積水。
③ 腦水腫：腦溝變淺、腦室變小。
① 梗阻性腦積水：四腦室出口以前的腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致的腦積水。梗阻部位上游腦室擴張、實質(zhì)受壓。
② 交通性腦積水：四腦室出口以后的腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致的腦積水，腦積水及腦室擴張相對較輕。
③ 正常顱壓腦積水：Evan's指數(shù)（軸位圖像上兩側(cè)側(cè)腦室前角間最大距離與同一層面最大顱腔橫徑之比）＞0.3，DESH征象（蛛網(wǎng)膜下腔凸面變窄與外側(cè)裂及基底池擴大不匹配）。
① 骨折：可見骨質(zhì)連續(xù)性中斷、骨折線，可伴顱內(nèi)積氣，需注意有無硬膜外血腫、硬膜下血腫、彌漫性軸索損傷等其他顱內(nèi)病變。
② 骨質(zhì)破壞：見于腫瘤性疾病、真菌感染、甲狀旁腺功能亢進、Paget病等。注意鑒別蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡，其多為圓形或卵圓形，位于中線兩側(cè)2~3 cm內(nèi)。
CT平掃可見靜脈竇高密度，“三角征”、“條索征”，間接征象包括引流區(qū)域腦組織水腫、出血、靜脈性梗死等。
頭顱CT往往是急診及頭顱MRI受限情形下顱腦病變的首選檢查，對急性出血敏感，此外應(yīng)重點關(guān)注有無腦實質(zhì)及顱骨病變、腦積水、顱內(nèi)靜脈竇血栓等急重癥情況。
讀片時注意病灶的部位、密度、邊緣、強化情況、病灶隨時間的變化，結(jié)合病史做出判斷。
頭顱CT平掃不能明確診斷時，可酌情完善MRI、CTA等進一步深入檢查。
劉曼歌
北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科
林楠
北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科
主治醫(yī)師，MD學(xué)位。主要研究方向為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作性疾病和腦電圖
