腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰腿痛最常見的原因之一。它是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。
腰椎間盤突出癥常發(fā)生于青、中年，男性多于女性。好發(fā)部位為L4/5、L5/S1，占90%以上。腰椎間盤突出癥發(fā)病的基礎(chǔ)是椎間盤的退行性變，腰部外傷或工作、生活中反復(fù)的輕微損傷導(dǎo)致髓核突出產(chǎn)生癥狀。職業(yè)、體育運動、遺傳與腰椎間盤突出癥的發(fā)生相關(guān)；肥胖、吸煙等是易發(fā)因素。腰椎間盤突出癥的預(yù)后較好，絕大多數(shù)經(jīng)過康復(fù)治療可達到臨床癥狀的緩解及功能的改善，但可能復(fù)發(fā)。致殘性腰椎間盤突出少見，僅10%—20%的患者需手術(shù)治療。
1、 健康教育
對于腰椎間盤突出癥患者，給予正確的健康教育，對預(yù)防復(fù)發(fā)、防止加重、緩解癥狀都具有一定作用。所有的患者均應(yīng)掌握這方面的技術(shù)。
1.1 維持活動和臥床
應(yīng)向患者強調(diào)在耐受范圍內(nèi)維持規(guī)律的日常活動并進行一定強度鍛煉的重要性。適當(dāng)運動可以幫助緩解肌肉痙
攣，防止肌力下降。Frost 等進行的一項隨機對照研究表明，患者維持活動與標準化物理治療對腰痛患者的功能改善同樣有效（1b 級證據(jù)）。數(shù)十年來，臥床休息被認為是急性腰痛患者的標準治療。然而，近年來多項隨機對照研究均證實，不臥床休息，并不會影響患者疼痛的恢復(fù)速度和程度。
Dahm等2010 年發(fā)表的一項關(guān)于急性腰痛和坐骨神經(jīng)痛的系統(tǒng)評價認為，比較那些維持活動的患者，臥床休息的患者甚至疼痛程度更高且功能恢復(fù)更差（1a 級證據(jù)）。Vroomen等將183 名存在腰骶神經(jīng)根癥狀的患者隨機分入臥床休息組和對照組，持續(xù)2 周后，70%的臥床患者和65%的對照組患者出現(xiàn)改善，差異無顯著性意義。12 周后，兩組均有87%患者報道改善，無論是疼痛強度、功能狀態(tài)還是工作缺勤情況均無差異（1b 級證據(jù)）。Hagen等于2005 年更新的Cochrane系統(tǒng)評價認為，臥床休息并不能改善坐骨神經(jīng)痛患者的疼痛情況和功能狀態(tài)（1a 級證據(jù)）。對于需要臥床休息以緩解嚴重癥狀的患者，應(yīng)在癥狀好轉(zhuǎn)后，鼓勵其盡早回歸適度的正?；顒?。較舒適的臥床姿勢是仰臥位，在膝關(guān)節(jié)和頭下各放置一個枕頭，將肩部抬高?；蛘邆?cè)臥位，位于上方的膝關(guān)節(jié)屈曲，在兩側(cè)膝關(guān)節(jié)之間放置一個枕頭（5 級證據(jù)）。
1.2 活動方式調(diào)整
活動的調(diào)整對急性腰骶神經(jīng)根病患者十分重要，目的是減輕對神經(jīng)根的進一步損傷，避免疼痛的加劇?；颊邞?yīng)避免進行會增加脊柱應(yīng)力的高沖擊性運動，避免反復(fù)旋轉(zhuǎn)和彎腰的運動（5 級證據(jù)）。如某一特定的活動會引起嚴重的腰痛，或使疼痛明顯加重，則應(yīng)避免進行該活動，而嘗試其他活動方式（5 級證據(jù)）。理想的運動方案應(yīng)結(jié)合可以改善心血管功能的規(guī)律鍛煉及針對軀干和臀部的肌力訓(xùn)練，其中腹肌的訓(xùn)練尤為重要。步行、游泳、低沖擊性的有氧運動都是較好的體育鍛煉方式。
1.3 回歸工作及工作場所的改造
回歸工作的建議應(yīng)針對患者的實際情況進行個體化考慮。早期回歸工作崗位并進行正常的日常工作對患者是有
益的。如果可以避免久坐及久站，避免搬動重物，避免旋轉(zhuǎn)腰部動作，則可以繼續(xù)工作（5 級推薦）。辦公室工作的白領(lǐng)，如果可以控制其工作時長、節(jié)奏以及工作時的體位，則可以推薦其盡早回歸工作，如原有的工作強度患者暫時無法完成，在條件允許的情況下，應(yīng)建議其選擇強度更輕的工作崗位（5 級推薦）。對繁重工作任務(wù)的工作場合進行符合人體工學(xué)設(shè)計的改造，這對預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)是有效的。一項隨機對照研究提示[6]，符合人體工學(xué)設(shè)計的工作任務(wù)可促進患者回歸工作并降低慢性病程的發(fā)生率（2b 級證據(jù)）。如需久坐或久站則應(yīng)經(jīng)常更換體位，在工作間隙少量多次地起身活動。使用提供適當(dāng)背部支撐的椅子，經(jīng)常對辦公椅進行調(diào)整，避免在同一姿勢下久坐（5 級證據(jù)）。
1.4 正確的姿勢
久坐，腰部長時間呈微屈體位，頻繁彎腰的活動均是不利的（5 級證據(jù)）。不正確的搬動重物方式，頻繁搬動重物或搬動過重的物體都可能導(dǎo)致腰痛的加重?；颊邞?yīng)學(xué)會正確的彎腰和搬動重物的技巧。搬動重物時，應(yīng)下蹲，膝關(guān)節(jié)屈曲，將物體盡量靠近身體，并使腹肌維持緊張以保護腰部較弱的肌肉，防止其拉傷（5 級證據(jù)）。使用符合人體工學(xué)設(shè)計的腰墊和坐墊以輔助維持正確的坐姿（5 級證據(jù)）。
1.5 床墊的選擇
中等硬度的床墊應(yīng)是首選。一項2003 年的歐洲隨機對照研究提示[7]，與使用中等硬度床墊相比較，睡硬床的患者在90 天時的疼痛相關(guān)功能改善較小（1b 級證據(jù)）。中等硬度床墊對臥床時疼痛的改善及疼痛相關(guān)功能障礙的改善均要優(yōu)于硬質(zhì)床墊。而Bergholdt 等[8]的隨機對照研究比較了具有背部順應(yīng)性的床墊（如水床、泡沫床墊）及硬質(zhì)床墊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用前者的疼痛強度更低、睡眠質(zhì)量更好(2b 級證據(jù))，而使用后者的患者常難以堅持，導(dǎo)致失訪率較高。國內(nèi)一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)[9]，比較硬彈簧床墊，獨立袋裝彈簧床墊對承托腰部有較好的作用，可維持腰部正常生理曲線（2b 級證據(jù)）。另有研究表明[10]，床墊的硬度可直接影響睡眠質(zhì)量，與硬質(zhì)的木板床和軟質(zhì)的海綿床墊相比，中等硬度的彈簧床墊較利于獲得良好的睡眠（4 級證據(jù)）。
1.6 護具的使用
腰部的護具可通過限制脊柱活動起到緩解疼痛，預(yù)防急性加重的作用。然而其使用可能會強化患者對腰部問題的心理負擔(dān)，從而產(chǎn)生躲避行為及活動限制，阻礙患者參與運動。因此，通常不作為常規(guī)推薦，而對于那些可以積極保持運動的亞急性腰痛患者，護具的使用仍是有益的。一項多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)[11]，30 天及90 天時，使用彈性腰圍的亞急性腰痛患者對止疼藥物的需求適度減少，功能狀態(tài)也得到改善（1b 級證據(jù)）。研究發(fā)現(xiàn)，腰椎護具作為預(yù)防手段僅有很小的獲益（1a 級證據(jù)）。故僅建議患者在持續(xù)工作時或一些特殊的會加重脊柱負荷的情況下佩戴使用，并注意需要定時放松。
1.7 其他
建議患者避免過長時間開車（5級證據(jù)）。建議BMI超標患者進行減肥，建議吸煙患者戒煙（5級證據(jù)）。
2、 運動療法
運動治療應(yīng)在康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的指導(dǎo)下，基于康復(fù)評定結(jié)果，按照運動處方正確執(zhí)行。不正確的運動可能會加重癥狀，甚至?xí)共∏檫M一步惡化。中等強度的運動可對脊柱產(chǎn)生保護作用。運動過程產(chǎn)生的脊柱動力載荷可促進營養(yǎng)物質(zhì)的彌散，影響椎間盤基質(zhì)代謝，減緩基質(zhì)退變，運動療法可緩解疼痛并改善功能。對于輕中度持續(xù)性癥狀的腰骶神經(jīng)根病患者，可嘗試進行運動療法治療。一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，對于存在膝關(guān)節(jié)以下
嚴重放射痛的患者，根據(jù)不同癥狀進行運動療法治療對疼痛的緩解和功能的改善要優(yōu)于假治療組（1b 級證據(jù)）。
關(guān)于運動療法的介入時機，因急性腰骶神經(jīng)根病和急性腰痛往往具有良好的自然轉(zhuǎn)歸，癥狀較輕的患者大部分可以自愈，而癥狀過重的患者又無法耐受，故不推薦在發(fā)病最初的1—2 周內(nèi)進行運動療法治療，如癥狀不再隨時間加重，將治療推遲至癥狀持續(xù)3 周時開始是較合理的安排，尤其是針對腰部的運動和牽伸不應(yīng)在發(fā)病初期即刻進行。而對于亞急性或慢性病程的患者，如果沒有危險信號，應(yīng)鼓勵盡早開始運動治療。
運動療法既可以預(yù)防腰痛的初次發(fā)生，也可以防止復(fù)發(fā)。一項針對復(fù)發(fā)性腰痛的隨機對照研究提示，600 名患者經(jīng)過10 年隨訪，那些運動頻率更高的患者其疼痛復(fù)發(fā)頻率和癥狀持續(xù)時間更低（1b 級證據(jù)）。2012 年發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評價認為，初次發(fā)病病程結(jié)束后開始運動治療方案，對復(fù)發(fā)的預(yù)防效果更好（1a級證據(jù)）。
關(guān)于具體的治療方案，急性腰痛的治療應(yīng)包括柔韌性牽伸治療及方向特異性訓(xùn)練，而對于亞急性及慢性腰痛，如果包含有氧訓(xùn)練及認知行為策略則尤其有益。一項meta 回歸分析發(fā)現(xiàn)，包含個體化治療、監(jiān)督下運動、牽伸及肌力訓(xùn)練的運動方案具有最佳結(jié)局（1a級證據(jù)）。
2.1 核心肌力訓(xùn)練
核心肌力訓(xùn)練可通過協(xié)調(diào)的方式訓(xùn)練核心肌群以促進腰椎穩(wěn)定性。Bakhtiary 等[17]的一項交叉設(shè)計隨機對照研究表明，4 周的核心肌力訓(xùn)練可以減少腰椎間盤突出癥患者的疼痛，并改善其功能（2b 級證據(jù)）。
2.2 方向特異性訓(xùn)練與麥肯基（McKenzie）療法
所謂方向特異性訓(xùn)練，是指根據(jù)患者的個體情況，在特定方向的關(guān)節(jié)活動范圍末端進行反復(fù)的屈伸牽拉，其中最常見的就是麥肯基療法。2004 年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)[18]，對于腰痛患者，比較其他標準治療，McKenzie 療法在短期內(nèi)對疼痛的緩解和失能的改善要更顯著（1a 級證據(jù)）。另一些研究則發(fā)現(xiàn)，其對疼痛、功能等的改善與力量訓(xùn)練及穩(wěn)定性訓(xùn)練效果相當(dāng)（2b 級證據(jù)）。Long 等發(fā)表的一項多中心隨機對照研究提示，對患者進行方向特異性訓(xùn)練，可快速降低患者的疼痛并減少止疼藥物的應(yīng)用（1b 級證據(jù)）。目前至少有4 部已發(fā)表的指南推薦將McKenzie 療法用于慢性腰痛患者的治療（1a級證據(jù)）。
2.3 身心訓(xùn)練
身心訓(xùn)練可促進患者肌力、柔韌性及平衡能力的改善，還包含大量的放松技術(shù)，符合多個腰痛康復(fù)目標。常見的身心訓(xùn)練方法包括：
①瑜伽。瑜伽訓(xùn)練包含特殊體位訓(xùn)練、呼吸技術(shù)以及精神集中訓(xùn)練。多項研究表明，對于緩解腰痛和改善腰部功能，瑜伽要優(yōu)于自我護理及常規(guī)治療，但與腰部運動效果相似（1b 級證據(jù)）。
②普拉提。普拉提技術(shù)側(cè)重于核心的穩(wěn)定訓(xùn)練。2015 年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價認為，對于慢性腰痛患者，普拉提對疼痛的緩解要優(yōu)于無治療及最小量運動（1a 級證據(jù)）。
③太極。太極主要包括緩慢動作、呼吸技術(shù)及冥想。一項納入160名慢性腰痛患者的隨機對照研究提示，接受太極訓(xùn)練的患者在10 周時疼痛的緩解和功能的改善要優(yōu)于常規(guī)治療患者（1b 級證據(jù)）。
2.4 腰痛學(xué)校
通常以小組的方式進行授課，在職業(yè)機構(gòu)內(nèi)進行的高強度方案（基于原始瑞典腰痛學(xué)校方案）可獲得更好的效果，這類方案為患者提供解剖學(xué)、生物力學(xué)、最佳姿勢及人體工學(xué)的相關(guān)信息，并進行連續(xù)超過2 周的腰部運動訓(xùn)練。有證據(jù)顯示，對于急性腰痛患者，腰痛學(xué)校在短期恢復(fù)及重返工作方面的作用要優(yōu)于接受熱療的患者，但在緩解疼痛和預(yù)防復(fù)發(fā)方面沒有顯著差異（1a 級證據(jù)）。對于慢性腰痛患者，腰痛學(xué)校也有一定的積極作用。
未完待續(xù)。。。
