子宮肌瘤是女性患者中最常見的盆腔腫瘤，超聲檢查是其首選影像學(xué)檢查方法。子宮肌瘤發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)多樣，常在盆腔其他病檢時于超聲檢查中發(fā)現(xiàn)。另外，子宮肌瘤的超聲表現(xiàn)也多樣化，可能會與其他盆腔或是附件腫塊相混淆。來自美國的 Heather 博士等回顧分析了幾例誤診為子宮肌瘤的疾病，并提出了其鑒別要點，文章發(fā)表在 2016 年第 2 期的 Ultrasound Quarterly 雜志上。
子宮肌瘤常根據(jù)生長部位來分類，如黏膜下肌瘤（突向?qū)m腔）、肌壁間肌瘤（周圍被肌層包繞）、漿膜下肌瘤（向下延伸并超出子宮漿膜層）或是宮頸肌瘤（圖 1），偶爾也可發(fā)生于闊韌帶或侵犯腹膜腔。子宮肌瘤很大時往往無法進(jìn)行準(zhǔn)確分類。
子宮肌瘤的超聲表現(xiàn)多樣，典型表現(xiàn)呈圓形，邊緣清晰，大部分呈均勻低回聲。若肌瘤直徑>3-5 cm，回聲常不均勻；若生長過快發(fā)生變性，囊變區(qū)可呈無回聲；還可發(fā)現(xiàn)肌瘤內(nèi)部和/或邊緣鈣化，尤其是絕經(jīng)后婦女。彩色多普勒成像可以顯示肌瘤外周血液供應(yīng)，若內(nèi)部可見豐富血供，應(yīng)懷疑肌瘤惡變可能。
子宮平滑肌肉瘤少見，約占所有子宮惡性腫瘤的 2%。臨床及超聲上，平滑肌肉瘤與肌瘤鑒別均較困難。若肌瘤有以下臨床特征時應(yīng)考慮惡變：短期內(nèi)增長迅速或絕經(jīng)后女性患者子宮增大；患者表現(xiàn)異常癥狀，如絕經(jīng)后反復(fù)陰道流血；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)等。肌瘤惡變的超聲特征包括：與先前圖像相比增長迅速；內(nèi)部血供增加或紊亂；邊緣分葉或有滲出，使腫塊與周圍肌層分界不清等（圖 2）。
子宮漿膜下肌瘤常向子宮漿膜面生長，大部分有寬基底與子宮漿膜面相連，若基底部較窄（< 肌瘤寬度的="">有軟組織蒂相連，而與卵巢相互分離，超聲和 MRI 可顯示出該特征性征象，從而判斷腫塊來源（圖3和圖4）。彩色或能量多普勒檢查可于帶蒂漿膜下肌瘤腫塊與子宮連接處發(fā)現(xiàn)具有特征性的源于子宮漿膜面的根須狀蒂部血流信號。
圖 4 一43 歲因盆腔痛和附件腫塊就診的女性患者：圖A 經(jīng)陰超聲顯示子宮（UT）和右附件腫塊（M），兩者之間有一軟組織蒂相連（彎箭頭）；圖B 能量多普勒超聲示腫塊、肌層和蒂內(nèi)血流（箭頭）
通常，需與子宮肌瘤相鑒別的卵巢實性腫瘤多為性索間質(zhì)（間質(zhì)細(xì)胞）腫瘤，其中纖維瘤、纖維卵泡膜細(xì)胞瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤最常見，且多為良性。間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)較典型，邊緣較銳利，呈實性、低回聲（有時接近無回聲）卵巢腫塊（圖 5）；卵巢實質(zhì)邊緣常圍繞腫塊向周圍延伸；由于大量的纖維組織，可能會觀察到后方致密聲影，常常比肌瘤聲影更致密；同大的肌瘤一樣，大的腫瘤（>5 cm）由于變性或壞死回聲更不均勻。其他少見的附件實性疾病，如闊韌帶出血等（圖 6），也可能被誤診為子宮肌瘤。
圖 6 一32 歲患者因剖宮產(chǎn) 24 h 后盆腔劇烈痛就診，經(jīng)陰超聲橫切面發(fā)現(xiàn)一與子宮（U）相連的腫塊（箭頭），其回聲與肌層類似，并有帶蒂肌瘤的超聲表現(xiàn)，然而 MRI 證實該腫塊為子宮破裂后形成的闊韌帶血腫
上述卵巢間質(zhì)腫瘤可通過以下聲像圖特征與帶蒂肌瘤鑒別：實性腫塊沒有蒂與子宮表面相連，腫塊周圍的卵巢實質(zhì)可見并可判斷其起源于卵巢；腫塊后方可見致密聲影。此外，經(jīng)陰超聲掃查時使用探頭或人工于前腹壁對腫塊輕度加壓，有助于判斷腫塊是否能與子宮或卵巢分離，從而進(jìn)一步鑒別診斷。
肌壁間肌瘤為最常見類型的子宮肌瘤，其表現(xiàn)需與子宮腺肌病相鑒別，后者可分為局灶型和彌漫型（多見）。
彌漫型子宮腺肌病可導(dǎo)致子宮不規(guī)則增大，呈不均質(zhì)球形，以低回聲為主，可伴有內(nèi)膜局限性不均勻增厚（>12mm），可與子宮多發(fā)混合性肌瘤表現(xiàn)相似（圖 7）。
局灶型子宮腺肌?。ū憩F(xiàn)為局限型子宮腺肌瘤）可表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)的低回聲腫塊，易誤診為肌壁間肌瘤，其下部肌層的無回聲囊性區(qū)域是一特征性發(fā)現(xiàn)，有助于鑒別。
子宮腺肌病常有以下特性：子宮內(nèi)膜/肌層可見放射狀或柵欄樣衰減回聲，或異?；芈暯Y(jié)節(jié)；病變區(qū)血供較周圍正常子宮內(nèi)膜豐富；病變邊界不清，很難與周圍肌層分離開；子宮腺肌瘤更可能有囊性區(qū)域，內(nèi)部也可見血流信號。當(dāng)超聲無法診斷時，MRI 對子宮腺肌病診斷具有特異性。然而，當(dāng)肌瘤與局限型子宮腺肌瘤共存時，鑒別診斷較困難（圖 7）。
圖 8 描述了 1 例非常少見的誤診為子宮肌瘤的病例。一 26 歲女性患者，既往有子宮肌瘤病史及 3 次剖宮產(chǎn)史和多次流產(chǎn)后清宮術(shù)史。超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段一較大的富血供腫瘤，其內(nèi)血流信號紊亂，考慮為子宮或?qū)m頸肌瘤變性（圖 8）。由于腫塊持續(xù)生長導(dǎo)致子宮明顯增大（約孕 18 周大小，圖 8），患者行子宮切除術(shù)。術(shù)后病檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)侵入肌層的的滋養(yǎng)層組織，并已侵襲剖宮產(chǎn)疤痕和膀胱頂部，最終確診為穿透性胎盤。
與黏膜下肌瘤超聲表現(xiàn)相似的疾病包括子宮內(nèi)膜癌、平滑肌肉瘤或內(nèi)膜息肉。黏膜下子宮肌瘤超聲表現(xiàn)為緊鄰子宮內(nèi)膜或凸入宮腔的低回聲腫塊（圖9）。然而，若完全凸入宮腔內(nèi)時，與其他內(nèi)膜腫塊鑒別困難（圖9）。內(nèi)膜息肉通常較小，甚至很難與周圍正常子宮內(nèi)膜相區(qū)分（圖10）。以下幾點有助于內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤的鑒別：肌瘤并不累及子宮內(nèi)膜層或破壞內(nèi)膜周圍的低回聲暈環(huán)；帶蒂黏膜下肌瘤具有如帶蒂漿膜下肌瘤相同的彩色多普勒特征（圖10）；宮腔聲學(xué)造影可明確內(nèi)膜息肉的輪廓。
圖 10 一42 歲長期月經(jīng)過多女性患者：圖A 經(jīng)陰超聲示宮腔內(nèi)一邊界清楚的團(tuán)狀回聲（游標(biāo)）；圖B 能量多普勒超聲示血管蒂，為動脈頻譜（箭頭）；最終確診為內(nèi)膜息肉
德國的 Theben 等曾報道了患者因初步診斷為肌瘤而行腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)但最終確診為惡性腫瘤的研究，其中就有 2 個腫塊術(shù)后診斷為平滑肌肉瘤，還有 2 個最終確診為子宮內(nèi)膜癌（圖 2、圖 11 和圖 12）。
圖 12 一67 歲女性患者，因絕經(jīng)后出血初步考慮為子宮肌瘤并壞死：圖A 經(jīng)陰超聲 CDFI 示子宮中心部分出現(xiàn)壞死，無血流信號；圖B 盆腔 CT 軸位掃描示宮腔中央壞死；圖C 胸部 CT 軸位掃描示腹部及肺多發(fā)結(jié)節(jié)影（黑箭頭）；病檢證實為 IV 期高分化子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤
所有異常陰道流血患者（如月經(jīng)過多、性交后出血或經(jīng)間出血）應(yīng)進(jìn)一步檢查以排除可能存在的子宮病變，如子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜息肉等。其中，內(nèi)膜息肉（不需治療）是絕經(jīng)后出血（PMB）的最常見病因，而 PMB 患者患惡變病變的風(fēng)險高達(dá) 10%左右。超聲檢查應(yīng)務(wù)必測量子宮內(nèi)膜厚度，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)膜若超過 5 mm 時，應(yīng)進(jìn)行組織取樣。子宮內(nèi)膜癌的其他超聲表現(xiàn)還包括可見不規(guī)則分葉狀、邊界模糊的內(nèi)膜腫塊，其內(nèi)血流增加或紊亂。然而，子宮內(nèi)膜癌最具特異性的超聲表現(xiàn)是腫塊破壞正常的內(nèi)膜組織甚至侵入鄰近肌層。比較而言，黏膜下肌瘤更可能呈圓形、邊緣銳利的低回聲結(jié)構(gòu)。
彩色或能量多普勒可提高超聲診斷內(nèi)膜疾病的敏感性和特異性，多數(shù)子宮內(nèi)膜癌的增厚內(nèi)膜/腫塊中可探及明顯的血流信號，然而若存在壞死組織，也可無明顯血流信號。通常情況下，若為單一血供，則支持良性疾病診斷，如子宮內(nèi)膜息肉，而多發(fā)血供，且流速彌漫性增加，則更支持惡性疾病的診斷。
宮頸肌瘤可分為內(nèi)生型、外生型（類似漿膜下肌瘤）和頸管型（類似黏膜下肌瘤）。超聲上，宮頸肌瘤多表現(xiàn)為圓形、邊界清楚的低回聲腫塊（圖 13）。需要注意的是，宮頸癌雖然少見，但其表現(xiàn)與宮頸肌瘤極其相似（圖 14），二者的鑒別要點在于：宮頸癌病灶多為低回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則；腫塊脫入宮頸外口，或?qū)m頸管結(jié)構(gòu)消失，或侵犯子宮下段及周圍組織。
圖 14 患者女，41 歲，因陰道流血和盆腔痛就診， 經(jīng)腹超聲顯示血管宮頸腫塊（M），其表現(xiàn)與圖 13 相似，然而其周圍沒有正常宮頸組織，表明腫塊可能已侵入宮旁組織，最終證實為宮頸癌；U 示子宮
圖15 所示為一良性宮頸疾病?；颊咝懈Q陰器檢查，發(fā)現(xiàn)帶蒂黏膜下肌瘤的長蒂伸入宮頸管和陰道上段，其表現(xiàn)極像宮頸癌。MRI 上，可發(fā)現(xiàn)一較大腫塊經(jīng)長蒂延伸至宮腔線，此征象即為 Kim 提出的「菜花征」。
圖15 一37 歲經(jīng)量增多多年女性患者：圖A 經(jīng)陰超聲示腫塊（M 和箭頭）突入宮頸管；圖B MRI T2 加權(quán)像示多發(fā)性子宮肌瘤，其中一帶蒂肌瘤（M）突入宮頸管
帶蒂黏膜下子宮肌瘤超聲有多種表現(xiàn)，但相對于肌層常表現(xiàn)為等回聲，且蒂內(nèi)?？梢娧?。肌瘤也可呈浸潤性生長，使其邊緣不規(guī)則、內(nèi)部血供增加、回聲不均勻。部分內(nèi)膜息肉與黏膜下肌瘤相似，都有血管蒂，但內(nèi)膜息肉與周圍正常肌層回聲差異較黏膜下肌瘤明顯，且良性疾病治療方法相似，其鑒別并無顯著臨床意義。
編輯：高瑞秋
