那天我正準備結(jié)束下午的門診，突然進來幾個人，我一看原來是一個實習的學生帶了兩個人進來，其中一個年輕的女性，一看就有病，我問是怎么了。學生說：“老師您幫忙看看，我朋友發(fā)燒一直不退，十多天了?！蔽易屗拢屑毜孛嬖\了起來，患者頭面油垢，面色偏白，身著重裘。他們接著敘述著患者的病情。
原來這姑娘十多天前因為闌尾炎，在我們這做的闌尾切除術(shù)，術(shù)后傷口恢復(fù)還好，后來要出院了突然感冒發(fā)燒了，好在闌尾切口處沒有感染，很快拆線了。但是發(fā)熱一直未退，也用了多種抗生素治療，之后又從外科輾轉(zhuǎn)到了呼吸科。剛開始是一整天都發(fā)熱，現(xiàn)在是一到午后就發(fā)熱，發(fā)熱前有惡寒，一直燒到黎明，就逐漸熱退身涼了。第二天接著如此，這種情況已經(jīng)有十多天了。
我一聽這個發(fā)熱類型，不就是往來寒熱么！咋那么像《傷寒論》中的小柴胡湯證呢，再問患者還真有惡心，不欲飲食。問著問著越來越像小柴胡湯證原文記載的“心煩喜嘔、默默不欲飲食”，此外還稍有咳嗽，再看舌象，舌淡紅，苔薄白，脈沉細弱。
我想這么典型的小柴胡湯證，之前的醫(yī)師怎么可能會漏掉呢?正準備下筆處方時，一看患者此前服用的藥方就是小柴胡加減方。但是患者說那個藥方吃了好幾天了也沒見療效。
我開始懷疑辨證的準確性了，于是我看了再看患者舌頭，舌淡紅，苔薄白，舌面偏潤，舌質(zhì)偏嫩，脈象沒有問題確實是沉細弱。我想這個莫非不是傷寒，而是溫病，溫病中濕溫證可以經(jīng)久不解反復(fù)發(fā)熱，但是我以往治療的濕溫病證不少。大多舌苔偏膩，因為舌苔膩是濕邪的一個辨證標準，但是這個患者舌苔怎么看都不是膩的那種。莫非還是傷寒，只是前面那個醫(yī)師的藥方小柴胡加減用藥不對，所以沒有療效。心中有疑惑，沒敢孟浪下筆處方其實如果患者舌苔膩的話，我會很快斷定它就是溫病中的濕溫，但是這個舌苔不膩，我還是有些疑慮，不過出于多年經(jīng)驗的積累我剛開始還是有點傾向是溫病。于是我還是盯著這個舌象不放過，進一步細思。
我想傷寒，邪從外入，先侵太陽，而后一路入內(nèi)；而溫病從口鼻而入，雖說有外邪因素，但是我認為溫熱之邪是人體陽氣透發(fā)不及，郁于體內(nèi)所致。也就是說我理解的溫病是熱自內(nèi)出，因為有風邪、濕邪阻隔，熱透不暢，故而有風溫、濕溫之別。傷寒是寒邪侵擾，陽氣或被困而發(fā)熱，或被傷而退化成陰證。溫病是，熱自內(nèi)起，風濕阻隔，風濕一退，熱便透發(fā)，溫病自解。所以傷寒證，有發(fā)熱，必然舌面不潤，因為熱因寒困，陽氣抗邪力強方能發(fā)熱，陽熱亢津液必少。而溫病，熱自內(nèi)起，初起熱力尚微，津液必隨熱而上達，故舌面必潤，后期熱甚津傷，另當別論。所以小柴胡湯證中仲景有說“舌上白苔者”，我想這個白苔必然是不潤的，而濕溫證的膩苔雖因濕阻，熱自內(nèi)透，必然是濕潤的。想至此感覺一下豁然明朗，柳暗花明的感覺。
但是我還是下意識地探察了一下患者腹部，如我所料，果然沒有明顯的胸脅苦滿，倒是胃脘部有輕壓痛。這下我敢斷定一定不是小柴胡湯證了，因為在張仲景《傷寒雜病論》中胸脅苦滿這一癥狀，對于其他幾大主癥來說，更為重要。沒有胸脅苦滿，基本上可以否定小柴胡湯。不是柴胡系湯證的傷寒，這個當然更不是桂枝、麻黃類方的傷寒了。
那不是傷寒，是否就一定是溫病呢?
當然不能這么定，因為發(fā)熱還有內(nèi)傷發(fā)熱呢，畢竟患者手術(shù)后元氣虛損是有的。但是因為患者發(fā)熱前有惡寒，而且還很明顯，前人說“有一分惡寒便有一分表證”，很顯然不是內(nèi)傷發(fā)熱。
于是我繼續(xù)分析，患者發(fā)熱，顯然是陽氣被困阻住了，陽氣不得入于陰中，浮散于身之肌表，所以出現(xiàn)發(fā)熱，如仲景所說“陽浮者熱自發(fā)”。
陽氣浮越于表，是什么邪氣阻隔的呢?溫病中的邪氣最常見的無非兩種，很顯然，風溫證的頭痛、咽痛諸癥皆沒有，風溫自然不是。那只有可能是濕溫了，濕邪困阻出現(xiàn)惡心，不欲飲食是可以理解的。所以我處了一張三仁湯加大豆黃卷、焦神曲加減方，總共開了五劑。
患者因為住院時間近一個月，發(fā)燒也半月有余，雖然一直也沒有退燒，但是血常規(guī)提示白細胞一直是正常的，現(xiàn)在感覺體力較前稍有好轉(zhuǎn)，雖然熱沒有退，還是想著出院先回去休養(yǎng)。出于高度的信任，打算回家就吃我的中藥看看了。臨走時我堅定地告訴患者這個燒退不難，吃幾劑藥一定會退的，不過不要吃抗生素了。
幾天后我碰到那個帶她來看病的實習生，他告訴我說那個患者的燒早就退了，吃了大概兩劑藥后就退了。我也回答那個就是濕溫，這個方子退燒是經(jīng)得起考驗的。
