大家會發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在因頭暈/眩暈而就診的患者越來越多了，雖然多數(shù)患者的眩暈由良性前庭性疾病引起，但一些后循環(huán)卒中和其他嚴重中樞神經系統(tǒng)疾病也可導致此種癥狀的發(fā)生，作為臨床醫(yī)生，必須確認患者的病因是良性還是嚴重因素導致的眩暈。
筆者整理了臨床上遇到幾個初診表現(xiàn)為頭暈/眩暈，但最終診斷都并非良性眩暈的病例，希望大家可以汲取經驗和教訓，提高對惡性眩暈患者的識別。（配合文末所送眩暈床邊查體視頻，理解感悟會更深刻）
病例一
病史：患者，女，57 歲，以「眩暈、惡心、嘔吐 30 分鐘」入院。
神經系統(tǒng)體征：逆時針旋轉性眼震，右側感音性耳聾，右側肢體共濟失調，Romberg 征睜眼、閉眼均不穩(wěn)。
患者入院 4 天眩暈加重，復查頭顱 CT 顯示出血轉化（如下圖）
診斷：右側小腦梗死并出血轉化（同時累及小腦前下動脈、小腦后下動脈；栓塞機制）
Tips
1. 累及小腦前下和后下動脈的腦血管病常見眩暈發(fā)作：
（1）累及小腦前下動脈時常合并聽力受損；
（2）累及小腦后下動脈內側支梗死容易誤診為前庭神經炎（該分支為小腦小結和蚓垂供血，而這一部位是前庭小腦的關鍵組成部分，與同側前庭核有很強的聯(lián)系），應注意識別。
2. 椎動脈發(fā)育不良時出現(xiàn)的同側和對側病變發(fā)病機制不同：
（1）椎動脈發(fā)育不良的同側由于低灌注容易出現(xiàn)梗死，警惕發(fā)育不良的椎動脈容易合并夾層，應該及時檢查明確診斷；
（2）椎動脈發(fā)育不良的對側出現(xiàn)梗死，機制往往是栓塞所致（對側椎動脈血流相對增加，栓塞路徑釋放機制），面積較大時警惕出血轉化。
病例二
病史：患者，男，52 歲，以「突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐 1 天」入院。既往高血壓病 1 年，血脂異常 1 年，TIA 病史 6 個月并行左側椎動脈支架置入術。
神經系統(tǒng)體征：構音障礙，雙側感音性耳聾（輕度），雙側肢體共濟失調，Romberg 征睜眼、閉眼均不穩(wěn)，右側周圍性面癱，雙側巴氏征陽性。
診斷：雙側腦橋臂梗死（雙側小腦前下動脈）
Tips
病例三
病史：患者，男性，66 歲，以「頭暈 7 天」入院。既往有糖尿病病史，半年前有左側腦橋梗死病史
神經系統(tǒng)及內科查體無異常體征。
診斷：1. 雙側橋臂對稱性華勒變性 2. 腦橋梗死（陳舊性）
Tips
1. 小腦中腳走行的是腦橋小腦束，它由腦橋核 (二級神經元，接收皮質腦橋束) 發(fā)出交叉至對側小腦。橋腦梗死后可出現(xiàn)雙側橋臂對稱性華勒變性，臨床容易誤診，應注意識別。
2. 該患者半年前左側腦橋梗死，由于腦橋的中線附近也有受累，不僅同側腦干核團及其發(fā)出走向對側小腦的腦橋小腦纖維近端受累，也影響了對側已經交叉過來的腦橋小腦纖維，在半年后影像學即發(fā)現(xiàn)雙側小腦中腳變性信號。同時，由于皮質脊髓束在走行過程中通過該病灶區(qū)，因此頭 MRI 在腦橋平面以下可見皮質脊髓束的變性信號。
病例四
病史：患者，男，54 歲，以「發(fā)作性眩暈 2 天，再發(fā) 6 小時」入院。發(fā)作持續(xù)約 1 分鐘，伴視物模糊，6 小時前開車時再發(fā)，覺自身旋轉，持續(xù)約 2 分鐘。既往有高血壓病 10 年，糖尿病 2 年。
神經系統(tǒng)查體無陽性體征。
診斷：急性小腦梗死（右側絨球）
Tips
急診頭暈/眩暈的診斷中，一些陷阱可能會誤導臨床醫(yī)生做出錯誤判斷，下表列出了急診頭暈/眩暈患者診斷中最易犯錯的10個陷阱、診斷要點和解釋說明，供大家參考。
表 1 急診頭暈/眩暈患者診斷中的陷阱、診斷要點和解釋說明
