卷首語
隨著中國人口老齡化的到來，腦血管病的危害不容忽視。在神經(jīng)外科領(lǐng)域，腦血管病也是最常見的急重癥患者來源，年輕醫(yī)師的成長離不開腦血管病的洗禮和考驗(yàn)。為此，我們匯編了2018年度神外資訊發(fā)表的'腦血管病診治新進(jìn)展'，歡迎各位神外同道閱讀、分享。
宋劍平
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
一、自發(fā)性腦出血專題
01
入院前SBP與ICH的出血量相關(guān)
編譯 | 曉鑫
收縮期血壓，即收縮壓（systolic blood pressure，SBP）升高與急性腦出血患者血腫擴(kuò)大和臨床預(yù)后不良密切相關(guān)。最近有研究表明，入院前降低收縮壓可以減輕腦出血的血腫增大，提高腦出血患者的治療效果。西班牙巴塞羅那瓦爾德希伯隆大學(xué)附屬醫(yī)院的Rodriguez-Luna等開展回顧性研究，分析高血壓腦出血患者入院前收縮壓與腦出血量、血腫擴(kuò)大速度和入院時(shí)斑點(diǎn)征（spot sign）的關(guān)系，結(jié)果發(fā)表在2017年11月的《Stroke》在線上。
作者對(duì)219例于2014年1月至2016年12月在三級(jí)卒中醫(yī)療中心急診科入院的自發(fā)性高血壓腦出血（ICH）患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究。排除繼發(fā)性腦出血以及沒有通過急救系統(tǒng)入院和由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者。記錄腦出血患者入院前收縮壓、腦出血量、超早期血腫擴(kuò)大速度（ICH體積÷發(fā)病至顯像時(shí)間）和入院時(shí)斑點(diǎn)征出現(xiàn)情況；主要的研究結(jié)局指標(biāo)為入院時(shí)的腦出血量，次要的結(jié)局指標(biāo)為超早期血腫擴(kuò)大速度和入院時(shí)斑點(diǎn)征情況。其中126例患者腦CT掃描在腦出血發(fā)生的6h內(nèi)完成，歸入超急性期組。
結(jié)果表明，入院前收縮壓（r=0.552；P＜0.001）與腦出血量（ρ=0.189；P=0.006）呈正相關(guān)。腦出血量高于中位數(shù)的患者入院前SBP更高（172.3±35.0比163.7±27.8mmHg；P=0.049）。調(diào)整變量后，多元logistic回歸分析表明，入院前SBP與腦出血量的關(guān)系為收縮壓每增加1mmHg，OR=1.01；95% CI，1.01–1.02；P=0.018）。在超急性期組的126例患者中，入院前SBP與超早期血腫增長無關(guān)（ρ=0.115；P=0.203）；與斑點(diǎn)征的發(fā)生也無關(guān)（172.2±27.6比171.8±31.6mmHg；P=0.959）。
作者指出，高血壓腦出血患者入院前SBP與腦出血量大小相關(guān)。因此，入院前的血壓管理對(duì)于腦出血的預(yù)后具有重要意義。
02
CT平掃預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大的BAT評(píng)分法
編譯 | 吳培
腦出血是神經(jīng)外科常見的急診疾病，1個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)40%,大部分患者遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。影響患者預(yù)后的因素中，血腫大小是關(guān)鍵。約半數(shù)腦出血患者初次出血后，血腫可能繼續(xù)擴(kuò)大。有效地預(yù)測(cè)血腫增大，進(jìn)而干預(yù)，尤為重要。目前文獻(xiàn)報(bào)道CTA的點(diǎn)征（spot sign）是腦出血血腫擴(kuò)大（hematoma expansion，HE)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。然而，鑒于CTA的操作要求，即使在發(fā)達(dá)國家也有80%以上的患者無法在入院時(shí)做到CTA檢查。于是，便有應(yīng)用CT平掃影像（noncontrast computed tomography，NCCT）對(duì)腦出血血腫增大的研究。NCCT相應(yīng)指標(biāo)有，混合征、黑洞征、島征和液平等。意大利帕維亞IRCCS Mondino基金會(huì)腦卒中單元的Andrea Morotti等在通過對(duì)多家醫(yī)療部門腦出血病例的分析，提出BAT評(píng)分法用于預(yù)測(cè)腦出血急性期血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)表于2018年5月《Stroke》雜志上。
作者在美國波士頓馬薩諸塞州總醫(yī)院344例腦出血患者的臨床和影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，制定用于預(yù)測(cè)腦出血急性期HE風(fēng)險(xiǎn)的BAT評(píng)分。然后，采用ATACH-II臨床試驗(yàn)的344例患者和PREDICT臨床試驗(yàn)的241例患者的臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)，驗(yàn)證BAT評(píng)分的有效性。NCCT預(yù)測(cè)HE的指標(biāo)，包括黑洞征、混合征、血腫形狀、血腫密度和液平。血腫擴(kuò)大指血腫體積增加6mL或增大33%。研究者首先采用引導(dǎo)程序（bootstrap）法建立模擬樣本；從中選取預(yù)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)一步應(yīng)用多變量邏輯回歸（multivariable logistic regression）法驗(yàn)證預(yù)測(cè)指標(biāo)的有效性，制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，混合征（blend sign）（OR=3.09；95% CI，1.49-6.40；P=0.002）、黑洞征（intrahematoma Hypodensity）（OR=4.54；95% CI，2.44-8.43；P<0.0001）和發(fā)病到NCCT的時(shí)間＜2.5小時(shí)（OR=3.73；95% CI，1.86-7.51；P=0.0002）是預(yù)測(cè)腦出血后HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；谝陨现笜?biāo)，作者提出BAT評(píng)分，即5分計(jì)分法（圖1、表1）。
應(yīng)用c statistic法對(duì)單中心的344例腦出血患者BAT評(píng)分有效性進(jìn)行評(píng)估，c statistic值為0.77（95% CI，0.70–0.83）；對(duì)2項(xiàng)臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證患者BAT評(píng)分有效性評(píng)估，c statistic值分別為0.65（95% CI，0.61–0.68）和0.70（95% CI，0.64–0.77），說明BAT評(píng)分法具有臨床應(yīng)用價(jià)值。BAT評(píng)分＞3分時(shí)，其預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大的敏感性和特異性分別為0.50和0.89。
作者認(rèn)為，該BAT評(píng)分對(duì)于腦出血后血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)具有良好的敏感性和特異性。采用CT平掃判斷腦出血血腫擴(kuò)大，既有效又簡單便捷。
03
急性自發(fā)性腦出血增大的預(yù)測(cè)模型
編譯 | 王承斌
急性自發(fā)性腦出血增大往往預(yù)示臨床轉(zhuǎn)歸不良，控制和減少腦內(nèi)血腫體積是改善患者預(yù)后的治療目標(biāo)。英國愛丁堡大學(xué)臨床腦科學(xué)中心的Rustam Al-Shahi Salman等對(duì)腦出血患者數(shù)據(jù)作薈萃分析，確定腦內(nèi)出血增大的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)因子，建立和驗(yàn)證預(yù)測(cè)模型，同時(shí)評(píng)估CTA的價(jià)值。結(jié)果發(fā)表于2018年8月的《Lancet Neurology》在線。
作者通過OVID MEDLINE數(shù)據(jù)庫選取1970年1月1日至2015年12月31日之間的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析?；颊呷虢M條件包括：年齡≥18歲；在發(fā)病0.5-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次CT檢查；有發(fā)病6天內(nèi)的CT隨訪資料；腦出血量＜150ml；未接受任何可能導(dǎo)致血腫量減少的急救治療措施等。通過嚴(yán)格的篩選流程，最終鎖定36個(gè)研究隊(duì)列，含具有完整數(shù)據(jù)資料的5435例患者。36個(gè)隊(duì)列經(jīng)作者分層，分為4個(gè)亞組：起病時(shí)未接受抗凝治療組；起病時(shí)正在接受抗凝治療組；起病時(shí)部分患者接受抗凝治療、另外部分未接受抗凝治療組；急性期CTA顯示斑點(diǎn)征（spot sign）組。將影像學(xué)重復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大＞6ml，定義為腦出血增大。
作者采用多變量Logistic回歸模型分析，發(fā)現(xiàn)腦出血體積增大具有某些絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因子。其中，最有預(yù)測(cè)價(jià)值的4個(gè)變量分別為：從起病至首次影像學(xué)檢查時(shí)間（OR=0.50；95% CI，0.36-0.70；p<0.0001）；首次影像學(xué)檢查所得腦內(nèi)血腫體積（OR=7.18；95% CI，4.46–11.60；p<0.0001）；抗血小板治療（OR=1.68；95% CI，1.06–2.66；p=0.026）；抗凝治療（OR=3.48；95% CI，1.96–6.16；p<0.0001）。
將預(yù)測(cè)腦內(nèi)血腫擴(kuò)大的4項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子結(jié)合，得出預(yù)測(cè)模型為：
PI=-4.426-0.230time-0.0776volume+1.196√volume+0.310antiplatelet+1.065anticoagulant
當(dāng)預(yù)測(cè)一致性指數(shù)（C-index）高達(dá)0.78（95% CI；0.75–0.82）時(shí)；附加CTA斑點(diǎn)征變量模型可將 C-index提升5個(gè)百分點(diǎn)。
CTA斑點(diǎn)征變量模型：
PI=-4.954-0.138time-0.0769volume+1.139√volume+0.370antiplatelet+1.028anticoagulant+1.496spot
ROC曲線提示上述模型對(duì)預(yù)測(cè)腦內(nèi)血腫增大有良好的應(yīng)用價(jià)值。
作者最后指出，在臨床實(shí)踐中，接受腦出血患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)水準(zhǔn)和入院后臨床、影像學(xué)觀察頻率與患者預(yù)后密切相關(guān)。該研究設(shè)計(jì)的腦出血增大預(yù)測(cè)模型有助于決定患者留觀和治療的策略。
04
依據(jù)丘腦出血部位預(yù)測(cè)ICH患者的預(yù)后
編譯 | 任珂
約有12%的腦內(nèi)出血（ICH）發(fā)生在丘腦。目前已有研究表明，丘腦出血量和出血破入腦室（IVH）是患者預(yù)后不良的因素。美國芝加哥伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科的Brandon L. Neisewander 等進(jìn)行回顧性研究確定是否可以利用CT上觀察到的丘腦出血部位預(yù)測(cè)患者神經(jīng)功能預(yù)后。結(jié)果發(fā)表于2018年5月《World Neurosurgery》在線。
該研究收集168例丘腦出血患者的臨床資料，對(duì)出血量進(jìn)行量化和按解剖位置分類，與臨床結(jié)果進(jìn)行比較。根據(jù)CT掃描軸位成像將丘腦出血分為6類，前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、中央或全丘腦（圖1）。分析各出血類型患者的臨床表現(xiàn)特征，包括死亡率、住院時(shí)間、30天內(nèi)再入院、ICH評(píng)分、IVH評(píng)分、GCS評(píng)分、神經(jīng)功能惡化評(píng)分、從入院到出院的改良Rankin評(píng)分以及出院后的處理情況等與神經(jīng)功能預(yù)后的相關(guān)性。
結(jié)果表明，ICH出血量、腦室擴(kuò)大和IVH是預(yù)測(cè)患者死亡率上升和神經(jīng)功能惡化的因素。從丘腦出血部位分析，丘腦后部和外側(cè)出血患者的死亡率較低，后部和外側(cè)出血比全丘腦出血發(fā)生神經(jīng)功能惡化的可能性小。因此，丘腦出血部位可以作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo)。
05
自發(fā)性腦出血并發(fā)靜脈血栓栓塞癥
編譯 | 劉明
自發(fā)性腦出血（ICH）患者肢體癱瘓發(fā)病率高，故易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。既往回顧性研究表明，腦出血患者病情穩(wěn)定后應(yīng)給予預(yù)防性抗血栓治療；但目前對(duì)于預(yù)防性抗血栓治療的最佳時(shí)機(jī)、藥物劑量、如何權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與抗血栓等問題仍不明確。美國亞利桑那州鳳凰城巴羅神經(jīng)學(xué)研究所的Dale Ding等進(jìn)行多中心回顧性隊(duì)列研究，分析自發(fā)性腦出血患者急性住院期間靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)病率和危險(xiǎn)因素，評(píng)估發(fā)生VTE與患者預(yù)后的關(guān)系。
研究者回顧性收集2010年8月至2016年2月期間19個(gè)醫(yī)學(xué)中心和41個(gè)網(wǎng)站的2902例ICH患者數(shù)據(jù)。將患者分為2組：1組，在急性住院期間發(fā)生VTE組，包括DVT或PE；2組，未發(fā)生VTE組。對(duì)兩組腦出血患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，比較分析VTE發(fā)病情況和預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素。
2902例患者中，87例（3%）發(fā)生VTE。其中，57例（2%）僅有DVT，19例（0.7%）僅發(fā)生PE，11例（0.4%）二者均有。多變量Logistic回歸分析顯示，既往有靜脈血栓栓塞癥病史（OR=6.8；P＜0.0001）、氣管插管（OR=4；P＜0.0001）和合并腦室內(nèi)出血（IVH）（OR=1.8；P=0.0157）是VTE并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；在控制ICH體積和部位、IVH、年齡和GCS評(píng)分等因素后，VTE并發(fā)癥分別是出院時(shí)預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=2.9；P=0.002）和3個(gè)月隨訪時(shí)預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=2.1；P=0.02）。
該多中心回顧性研究表明，ICH后發(fā)生VTE并發(fā)癥并不常見，但其與預(yù)后不良顯著相關(guān)；因此，進(jìn)一步研究確定ICH后VTE的最佳預(yù)防和治療方案，很有必要。
二、腦缺血性疾病專題
01
首次CAS與CASAPICEA和再次CAS預(yù)后的比較
編譯 | 安奇
多年來，在美國接受頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)（CAS）治療的患者數(shù)量持續(xù)增加，二次頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和CAS的額外風(fēng)險(xiǎn)鮮有研究。美國馬里蘭州約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)研究所血管外科的Isibor J. Arhuidese等研究再次CAS（redo-CAS）和同側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后CAS（CASAPICEA）與首次CAS（primary-CAS）間的預(yù)后比較，結(jié)果發(fā)表在2017年11月的《Stroke》上。
該研究納入2003年至2016年間行首次CAS、CASAPICEA或再次CAS的患者。運(yùn)用Kaplan-Meier、多變量Logistic和Cox回歸分析法評(píng)價(jià)術(shù)后30天內(nèi)和1年后的預(yù)后以及相關(guān)的預(yù)測(cè)因子。
共有11742例患者接受CAS手術(shù)；其中，首次CAS組患者8519例（72%）、CASAPICEA組2645例（23%）和再次CAS組578例（5%）。在非癥狀組中，首次CAS組、CASAPICEA組與再次CAS組患者30天內(nèi)腦卒中/死亡比例分別為2.5%比2.0%比1.3%（P=0.23）；在癥狀組中，分別為5.2%比2.6%比5.0%（P=0.003）。
癥狀組中CASAPICEA組患者OR=0.60；95% CI，0.37-0.98；P=0.04；與首次CAS組患者相比，在30天內(nèi)腦卒中/死亡的發(fā)生顯著減少。
從并發(fā)癥來看，CASAPICEA組（OR=0.32；95% CI，0.26-0.39；P<0.001）和再次CAS組（OR=0.55；95% CI，0.39-0.78；P=0.001）與首次CAS組相比，心動(dòng)過緩發(fā)生率更低。同時(shí)，CASAPICEA組（OR=0.41；95% CI，0.35-0.48；P<0.001）和再次CAS組（OR=0.66；95% CI，0.50-0.86，P=0.003）與首次CAS組相比，低血壓的發(fā)病率也顯著降低（表3）。
首次CAS與CASAPICEA和再次CAS患者術(shù)后1年的腦卒中/死亡發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
該研究表明，在癥狀組中，與首次CAS相比，接受CASAPICEA的患者圍手術(shù)期腦卒中/死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。CASAPICEA和再次CAS與圍手術(shù)期低血壓、心動(dòng)過緩低發(fā)生的減少具有顯著相關(guān)性；但與首次CAS相比，高血壓的發(fā)生率更高。
02
腦動(dòng)脈壁的高信號(hào)斑塊預(yù)示栓塞性腦梗死
編譯 | Xuan
全腦高分辨率磁共振成像（whole-brain high-resolution magnetic resonance imaging，WB-HRMRI）可改善空間覆蓋、T1加權(quán)對(duì)比度和腦脊液信號(hào)抑制，有助于顯現(xiàn)動(dòng)脈壁斑塊的大小和特征，并具有較高的空間分辨率，增強(qiáng)血管壁與周圍組織的對(duì)比度。應(yīng)用該技術(shù)可展示動(dòng)脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定的影像學(xué)特征，如斑塊內(nèi)出血和斑塊強(qiáng)化等。北京首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射科的Fang Wu等采用WB-HRMRI技術(shù)研究動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征與動(dòng)脈源性栓塞性腦梗死（artery-to-artery embolic infarction，A-to-A）的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)表在2018年4月《Stroke》雜志。
2015年1月至2017年5月期間，作者前瞻性地選擇北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦缺血性卒中患者；納入研究標(biāo)準(zhǔn)，包括：癥狀出現(xiàn)的72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)彌散加權(quán)成像（DWI）診斷為大腦中動(dòng)脈（MCA）區(qū)新發(fā)急性缺血性腦卒中；經(jīng)MRA、CTA或DSA確診頸動(dòng)脈顱內(nèi)段或MCA狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀側(cè)其它類型卒中或TIA發(fā)作史者；癥狀側(cè)曾有頸動(dòng)脈顱內(nèi)段或MCA栓塞病史；超聲檢查發(fā)現(xiàn)，同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段有>50%狹窄或不穩(wěn)定斑塊，此斑塊具有以下特征：造成管腔狹窄>70%；呈純低回聲區(qū)或低回聲區(qū)，或有小的高回聲區(qū)；表面不規(guī)則，有潰瘍；非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變，如血管炎、煙霧病等引起腦卒中；心臟栓塞性疾病，包含近3周內(nèi)心肌梗死、房顫、二尖瓣狹窄或人工瓣膜、擴(kuò)張型心肌病、病態(tài)竇綜合征、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和卵圓孔未閉等。最終納入74例患者，平均年齡54.7±12.1歲，其中男性59例。所有患者均進(jìn)行常規(guī)MRI、MRA和WB-HRMRI檢查。根據(jù)彌散加權(quán)成像結(jié)果，將患者分為A-to-A栓塞性腦梗死組和非A-to-A栓塞性腦梗死組；比較兩組顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特點(diǎn)。
對(duì)74例患者的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行分析，其中36例A-to-A栓塞組和38例非A-to- A栓塞組。在A-to-A栓塞組中，高信號(hào)斑塊（Hyperintense Plaques，HIPs）較常見，其發(fā)生率與非A-to-A栓塞組相比，為75.0%比21.1%（P<0.001）。而且A-to-A栓塞組66.7%的HIPs，多見于管腔內(nèi)或其附近；33.3%的HIPs位于斑塊內(nèi)。此外，在A-to- A栓塞組中，觀察到斑塊表面的不規(guī)則性改變，發(fā)生率高于非A-to-A栓塞組，41.7%比18.4%（P=0.029）。Logistic回歸分析顯示，HIPs是A-to-A栓塞性腦梗死最有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P<0.001）（OR=11.2；95% CI，3.5-36.2）。
作者指出，與非A-to-A栓塞性腦梗死組相比，A-to-A栓塞性腦梗死組的斑塊具有明顯的脆弱性。HIPs和斑塊表面的不規(guī)則性可以預(yù)測(cè)A-to-A栓塞性腦梗死。
03
一種新的評(píng)估煙霧病患者腦低灌注程度的分期方法
編譯 | 李罡
CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）是評(píng)價(jià)煙霧病患者腦低灌注狀態(tài)的有效和可靠的方法。2003年Gao P等提出CT灌注成像的梗死前分期系統(tǒng)（CTP scale system on stages of preinfarction period）判斷腦低灌注程度。北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院神經(jīng)外科的Hu Yin等將該分期系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（表1）用于評(píng)估煙霧病患者的腦低灌注水平，并尋找出血型與缺血型煙霧病患者間的差異。結(jié)果發(fā)表在2018年12月的《Stroke》上。
該項(xiàng)回顧性研究納入506例煙霧病患者。其中男性232例，女性274例；17歲以下兒童74例，成人432例；年齡5-63歲，中位數(shù)36歲。臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)出血155例，腦梗死168例；其他癥狀，如頭痛、癲癇和TIA等183例。納入的患者在血運(yùn)重建術(shù)前均行CTP檢查，并進(jìn)行CTP分期。
根據(jù)術(shù)前癥狀和CTP結(jié)果決定手術(shù)的半球側(cè)別。血運(yùn)重建術(shù)有，直接搭橋術(shù)、間接搭橋術(shù)和直接+間接的組合手術(shù)。所有患者均首選組合手術(shù)；如供體或受體血管太細(xì)或太脆弱，則行間接搭橋術(shù)。
結(jié)果顯示，出血型組的89側(cè)半球（28.7%）灌注正常，22側(cè)半球（7.1%）為梗死前分期1期，69側(cè)半球（22.3%）為2期，66側(cè)半球（21.3%）3期和63側(cè)半球（20.6%）4期。缺血型組的140側(cè)半球（19.9%）灌注正常，50側(cè)半球（7.1%）為梗死前分期1期，136側(cè)半球?yàn)椋?9.4%）2期，242側(cè)半球（34.5%）3期，134側(cè)半球（19.1%）4期。研究表明，出血型組中灌注正常者顯著多于缺血型組（OR=1.440；95% CI，1.144–1.811；P＜0.05）；梗死前分期3期的患者中缺血型組居多（OR=0.618；95% CI，0.487–0.783；P＜0.01）；CBF下降者多見于缺血型組（OR=0.809；95% CI，0.720–0.909；P＜0.05）。出血型患者就診時(shí)間比缺血型組早，故梗死前分期晚期多見于缺血型患者。
各組治療結(jié)果表明，梗死前分期1期的患者臨床改善率最高，為79.3%；正常灌注組最低，33.3%。梗死前分期1-4期組患者的臨床改善率依次下降。
影響煙霧病患者手術(shù)預(yù)后的因素可能有，年齡、性別、入院時(shí)mRS評(píng)分、疾病類型、梗死前分期、CBF下降、單或雙側(cè)病變、高血壓、糖尿病、高脂血、吸煙、飲食和既往感染。一元回歸分析提示，只有梗死前分期1期和入院時(shí)mRS評(píng)分與手術(shù)預(yù)后相關(guān)；多因素分析表明，梗死前分期1期與預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。
作者指出，通過梗死前分期法可以準(zhǔn)確地識(shí)別煙霧病患者腦低灌注程度，也可用于手術(shù)效果的預(yù)測(cè)。梗死前分期1期的患者術(shù)后臨床改善率最高，正常灌注患者術(shù)后臨床改善率最低，梗死前分期1-4期患者術(shù)后臨床改善率依次降低，1-2期患者最易在血運(yùn)重建后獲益。梗死前分期可能與疾病進(jìn)展相關(guān)，患者在不同時(shí)期手術(shù)可獲得不同的效果。因此，術(shù)前應(yīng)該評(píng)估患者腦低灌注情況，對(duì)于灌注正常的患者，很難通過手術(shù)改善腦血供，應(yīng)暫緩手術(shù)包括預(yù)防性手術(shù)。但是一旦CTP提示腦低灌注，應(yīng)盡早手術(shù)以爭取最好的療效。
三、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦動(dòng)脈瘤專題
01
aSAH后發(fā)生慢性腦積水的影響因素
編譯 | 彭磊
腦積水是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）后的并發(fā)癥，慢性腦積水在aSAH患者中發(fā)病率為9%-36%，往往需要行腦脊液（CSF）分流術(shù)。預(yù)測(cè)aSAH后發(fā)生慢性腦積水的因素有：急性腦積水、腦室內(nèi)出血（IVH）和神經(jīng)功能狀況不佳等。美國弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Gabriella M. Paisan等分析aSAH后腦積水發(fā)生的影響因素，以及CSF分流術(shù)對(duì)改善患者功能、預(yù)后的影響，文章發(fā)表在2017年7月的《Neurosurgery》在線上。
該研究回顧性分析2000年至2015年期間單中心的1249例自發(fā)性aSAH的患者，其中888例符合入組標(biāo)準(zhǔn)納入研究。初次住院期間，死亡121例（13.7%）。收集患者的臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、急性腦積水、腦室內(nèi)出血（IVH）、腦室外引流術(shù)（EVD）、 GCS評(píng)分、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)、動(dòng)脈瘤部位（前或后循環(huán)）、動(dòng)脈瘤大?。ㄗ畲笾睆剑?、動(dòng)脈瘤治療方式（手術(shù)、介入或保守治療）、腦血管痙攣以及初次住院是否存活等。對(duì)于行CSF分流手術(shù)的腦積水患者，明確分流術(shù)方式和分流管種類，如腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)或腰大池-腹腔分流術(shù)以及使用可調(diào)壓型或不可調(diào)壓型分流管。
臨床資料分析顯示，需行CSF分流術(shù)的腦積水患者與未行分流術(shù)的患者相比，具有年齡較大，平均年齡58.2歲比54.9歲（P=0.015）；多合并急性腦積水，97.4%比60.8%（P<0.001）和IVH者較多，94.0%比73.7%（P<0.001）；EVD者多，73.3%比26.0%（P<0.001）；GCS評(píng)分偏低；Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)和WFNS分級(jí)偏高的特點(diǎn)。而且后循環(huán)動(dòng)脈瘤、合并腦血管痙攣發(fā)生率高者較常見。
經(jīng)多因素Logistic回歸分析表明，年齡（P=0.001）、IVH（P=0.004）、WFNS分級(jí)高（P<0.001）、手術(shù)治療（P=0.002）和血管痙攣（P=0.005）是分流依賴性腦積水的獨(dú)立影響因子，而位于后循環(huán)的動(dòng)脈瘤有顯著性趨向（P=0.051）。IVH（OR=5.0）是分流依賴性最強(qiáng)的獨(dú)立影響因子，其次是手術(shù)（OR=2.3）和腦血管痙攣（OR=2.2）。
85例aSAH患者在最初住院期間放置EVD，最后73.3%接受CSF分流手術(shù)。在初次住院期間行EVD的CSF分流術(shù)患者往往GCS評(píng)分低，平均9.7比12.9（P=0.002）；Hunt-Hess評(píng)分較高，平均3.5比2.8（P<0.001）；WFNS分級(jí)高，平均3.3比2.0（P<0.001）；接受動(dòng)脈瘤手術(shù)治療，48.2%比74.2%（P=0.013）以及發(fā)生腦血管痙攣，74.1%比38.7%（P<0.001）。
預(yù)后不佳的aSAH患者在行CSF分流術(shù)者中的比例較高，46.7%比12.4%（P<0.001）；合并感染，7.6%比0.2%（P<0.001）和有其他并發(fā)癥，12.0%比1.8%（P<0.001）。具有高齡，平均年齡59.8歲比52.0歲（P<0.001）；急性腦積水，75.0%比60.5%（P=0.009）和IVH，82.6%比70.6%（P=0.019）；放置EVD，47.8%比23.9%（P<0.001）；GCS評(píng)分低，平均11.4比13.1（P=0 .002）；Fisher分級(jí)較高，平均3.7比3.5（P=0.048）和WFNS分級(jí)較高，2.7比2.0（P<0.001）等特點(diǎn)。手術(shù)治療者比例，56.5%比45.1%（P=0.045）；介入治療者比例，37.0%比53.1%（P=0.005）。
多因素分析顯示行CSF分流術(shù)（P<0.001）、感染（P=0.041）、高齡（P<0.001）和WFNS評(píng)分高（P=0.043）與預(yù)后不良顯著相關(guān)。分流術(shù)感染是預(yù)后不良的最重要的獨(dú)立影響因素（OR=10.2），其次是行CSF分流手術(shù)（OR=5.3）和WFNS評(píng)分較高（OR=1.2）。
最后作者指出，該研究結(jié)果明確了某些aSAH后發(fā)生分流依賴性腦積水的影響因素，值得臨床醫(yī)生重視。
02
MCA動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)的療效比較
編譯 | 丁陳禹
隨著神經(jīng)介入技術(shù)的快速發(fā)展，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（Middle Cerebral Artery Aneurysms，MCAA）的治療，越來越多地選擇血管內(nèi)介入栓塞。美國馬薩諸塞州藥物和健康科學(xué)學(xué)院的Meshal Alreshidi等通過meta分析進(jìn)一步研究未破裂MCAA開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)的療效比較，結(jié)果發(fā)表于2018年2月的《Neurosurgery》在線。
該研究通過PubMed、EMBASE和Cochrane數(shù)據(jù)庫檢索2011年1月至2015年10月間發(fā)表的文獻(xiàn)，收集到37項(xiàng)研究含3352例MCAA的開顱夾閉術(shù)與栓塞治療的報(bào)道，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。
分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，11項(xiàng)研究含626個(gè)MCAA行開顱夾閉術(shù)，動(dòng)脈瘤完全夾閉占94.2% （95% CI，87.6%-97.4%）。18項(xiàng)研究含759個(gè)MCAA行介入栓塞治療，動(dòng)脈瘤完全閉塞占53.2%（95% CI，45.0%-61.1%）。22項(xiàng)研究含2404個(gè)MCAA，行開顱夾閉術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)后良好占97.9%（95% CI，96.8%-98.6%）。22項(xiàng)研究含826個(gè)MCAA，行介入栓塞治療患者術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)后良好占95.1%（95% CI，93.1%-96.5%）。
作者指出，開顱夾閉術(shù)治療未破裂MCAA的安全性和有效性均高，介入栓塞治療MCAA雖然也同樣安全有效，但動(dòng)脈瘤完全閉塞率較低。
03
眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者視力保留狀況
編譯 | jiy
眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是指頸內(nèi)動(dòng)脈穿過海綿竇后與后交通動(dòng)脈起始部之間的動(dòng)脈瘤，又稱床突旁動(dòng)脈瘤。由于眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤毗鄰海綿竇、視覺通路以及動(dòng)眼神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，在開顱暴露和夾閉動(dòng)脈瘤過程中，常常需要磨除前床突、牽拉視神經(jīng)，可能致使視力受損。血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤，因復(fù)發(fā)率較高、易出血和視神經(jīng)得不到減壓等原因仍難以取代手術(shù)夾閉。近年來，隨著介入新材料，如血流轉(zhuǎn)向裝置的應(yīng)用，上述缺點(diǎn)可以縮小或彌補(bǔ)。但在制定眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤治療方案時(shí)，有必要比較開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入對(duì)保留患者術(shù)后視力方面的優(yōu)缺點(diǎn)。近期，美國舊金山加利福尼亞大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Tomoya Kamide等對(duì)手術(shù)夾閉眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤后的視力狀況和患者預(yù)后作回顧性分析，結(jié)果發(fā)表在2018年1月的《J Neurosurg》在線。
該回顧性研究納入作者所在醫(yī)院于1997年12月至2016年7月198例經(jīng)手術(shù)夾閉的眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者，含208枚動(dòng)脈瘤。排除搭橋治療或未夾閉瘤頸者。記錄并分析患者人口學(xué)特征、動(dòng)脈瘤形態(tài)包括大小和鈣化程度等、臨床表現(xiàn)、視力狀況和預(yù)后。通過術(shù)后腦血管造影觀察動(dòng)脈瘤夾閉效果，比較術(shù)前與術(shù)后患者的視力，應(yīng)用mRS量表評(píng)估患者出院后6周預(yù)后。
結(jié)果顯示，208枚眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤中，23枚破裂動(dòng)脈瘤，156枚未破裂動(dòng)脈瘤，29枚未破裂眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤伴其它部位破裂動(dòng)脈瘤。20%眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大于12mm。術(shù)后腦血管造影顯示，208枚動(dòng)脈瘤的完全閉塞率達(dá)到91.1%，99.5%的眼動(dòng)脈保持血流通暢，僅1例例外。32例患者在術(shù)后5年的腦血管造影檢查中，僅發(fā)現(xiàn)1枚小動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，但無需再次手術(shù)，繼續(xù)隨訪觀察。198例患者中，mRS為0-2分的預(yù)后良好者達(dá)到96.2%；156例未破裂動(dòng)脈瘤患者中，預(yù)后良好率達(dá)到100%。17例患者術(shù)前已有視力缺損，9例（52.9%）在術(shù)后視力改善。術(shù)后隨訪平均11.1月時(shí)發(fā)現(xiàn)，22例（10.6%）視力受損，包括8例偏盲或下象限盲，5例視覺敏銳度降低，9例單側(cè)失明。單因素回歸分析顯示，前床突磨除、使用多枚動(dòng)脈瘤夾以及瘤壁鈣化是術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)視力受損的危險(xiǎn)因素。多因素回歸分析顯示，前床突磨除是術(shù)后視力缺損的預(yù)測(cè)因素（OR=8.76；95% CI，1.14-67.1；p=0.04）。
最后作者指出，夾閉眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最主要的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后視力受損。在手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎小心地磨除前床突、分離和夾閉動(dòng)脈瘤以及減少不必要的視神經(jīng)牽拉，從而最大程度地保護(hù)視力。另外，術(shù)后積極的藥物治療也可能避免出現(xiàn)遲發(fā)性視力缺損。在治療眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤前，應(yīng)比較介入治療與手術(shù)夾閉的效果，再選擇最佳的治療方案。
04
治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的血管重建手術(shù)
編譯 | 李文超
在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉時(shí)，為維持載瘤動(dòng)脈在暫時(shí)阻斷期間的血供、或行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)后保持血流、或在修復(fù)意外受傷血管等情況下，可采用血管旁路搭橋術(shù)。日本東京虎門醫(yī)院神經(jīng)外科的Takayuki Hara等總結(jié)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤血管重建手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)表在2016年的《Acta Neurochir Suppl》雜志。
作者收集452例經(jīng)手術(shù)治療的動(dòng)脈瘤患者，其中33例（7.6%）患者采用血管重建術(shù)。33例動(dòng)脈瘤位置和相關(guān)的搭橋術(shù)如下：17例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤采用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈（STA－MCA）搭橋術(shù)；210例頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）動(dòng)脈瘤患者，9例采用高流量旁路術(shù)、1例采用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈（STA－MCA）搭橋術(shù)；310例椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，2例采用高流量旁路術(shù)，6例采用枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈搭橋術(shù)，1例采用顳淺動(dòng)脈-小腦上動(dòng)脈搭橋術(shù)；41例大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤采用枕動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈搭橋術(shù)；⑤另外5例大腦前動(dòng)脈（AIA）動(dòng)脈瘤治療中，4例采用AIA的A3段-A3段搭橋術(shù)，1例采用AIA的A3段-顳淺動(dòng)脈-A3段搭橋術(shù)。
在旁路手術(shù)治療的26例動(dòng)脈瘤患者中，16例動(dòng)脈瘤經(jīng)血管搭橋旁路術(shù)+孤立或夾閉，療效較好，無動(dòng)脈瘤破裂，但1例穿支梗死；另外10例不能孤立或夾閉的動(dòng)脈瘤中，通過血管搭橋旁路手術(shù)改變血流途徑后，行旁路加載瘤動(dòng)脈近端夾閉；但2例出現(xiàn)癥狀性梗死，2例動(dòng)脈瘤內(nèi)部分血栓形成發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂。
最后作者指出，在復(fù)雜動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或孤立術(shù)中，應(yīng)用旁路搭橋術(shù)可獲得較好療效，尤其是可解決穿支血管閉塞后的缺血問題。但采用血流改道孤立無法夾閉的動(dòng)脈瘤時(shí)，仍然可能出現(xiàn)缺血性、出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。血管搭橋旁路技術(shù)對(duì)臨時(shí)性應(yīng)用或處理意外血管事件，具有較好的效益。
05
早期動(dòng)脈瘤孤立聯(lián)合頸內(nèi)外高流量旁路術(shù)治療
編譯 | 李文超
位于頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）前壁的血泡樣動(dòng)脈瘤（blood blister-like aneurysms，BBAs）瘤壁脆弱，極易破裂出血，治療上極具挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)的治療方案，無論是動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉還是動(dòng)脈瘤腔栓塞，難度均大，而且很可能引起頸內(nèi)動(dòng)脈的撕裂或狹窄。目前，BBAs的并發(fā)癥發(fā)生率高及死亡率高，治療方案仍在探索中。已有部分神經(jīng)外科醫(yī)生采用動(dòng)脈瘤孤立聯(lián)合顱內(nèi)外高流量搭橋術(shù)治療ICA–BBAs。該治療方案的安全性和有效性尚不明確。日本琦玉醫(yī)科大學(xué)國際醫(yī)學(xué)中心腦血管外科的Yuichiro Kikkawa等對(duì)早期采用該手術(shù)方式治療ICA-BBAs的有效性和安全性進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)表于2017年9月的《World Neurosurg》雜志上。
該研究回顧性分析2010年7月至2015年10月的16例ICA-BBAs患者，其中男性7例和女性9例；平均年齡59歲。按照世界神經(jīng)外科協(xié)會(huì)分級(jí)，I級(jí)2例、II級(jí)5例、III級(jí)2例、IV級(jí)4例和V級(jí)3例?；颊呔l(fā)生血泡樣動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血；11例患者在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)接受早期手術(shù)；另外5例因轉(zhuǎn)診或存在血管痙攣，在發(fā)病后3～17天進(jìn)行手術(shù)。所有患者手術(shù)方式相同，均為動(dòng)脈瘤孤立聯(lián)合以橈動(dòng)脈為移植血管的顱內(nèi)外高流量旁路術(shù)。
術(shù)后所有患者均達(dá)到動(dòng)脈瘤消除和旁路血管通暢的效果。其中，2例在回返動(dòng)脈區(qū)發(fā)生小面積梗死，2例出現(xiàn)癥狀性血管痙攣，但后交通動(dòng)脈或脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)均未出現(xiàn)梗死灶。也無病人出現(xiàn)缺血性視神經(jīng)病變。平均36個(gè)月隨訪過程中，14例（88%）患者未發(fā)生動(dòng)脈瘤再出血或動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，取得臨床恢復(fù)良好或GOS評(píng)分僅輕度殘疾的療效。
綜上所述，中期隨訪資料表明，早期動(dòng)脈瘤孤立聯(lián)合顱內(nèi)外高流量搭橋術(shù)是ICA-BBAs的安全、有效的治療方法。
06
腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)的有關(guān)問題
編譯 | 李富光
軀體感覺和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（SEP和MEP）已用于監(jiān)測(cè)和預(yù)防腦動(dòng)脈瘤術(shù)中的缺血性并發(fā)癥。術(shù)中誘發(fā)電位（EP）監(jiān)測(cè)可出現(xiàn)可疑的假陽性和假陰性結(jié)果，但其發(fā)生率和原因尚未得到證實(shí)。韓國首爾峨山醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科的Jaewoo Chung等回顧性分析術(shù)后即刻出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)無力與EP監(jiān)測(cè)的相關(guān)性，分析假陽性和假陰性結(jié)果。論文發(fā)表于2018年3月《J Neurosurg》在線。
該項(xiàng)回顧性研究收集作者所在臨床中心于2012年1月至2016年4月期間在EP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的1514例患者資料，患者臨床數(shù)據(jù)見表1。監(jiān)測(cè)得EP波幅水平下降至基線以下的50%或超過50%，定為EP顯著改變。
1514例患者中，18例（1.19%）出現(xiàn)癥狀性梗死，4例（0.26%）癥狀性出血。15例表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)無力，其中10例在術(shù)后即刻進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試時(shí)發(fā)現(xiàn)。EP監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，15例（0.99%）假陽性，8例（0.53%）假陰性（表2、3）。未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的敏感性為0.10，特異性為0.94，陽性預(yù)測(cè)值為0.01，陰性預(yù)測(cè)值為0.99。
作者認(rèn)為術(shù)中EP監(jiān)測(cè)出現(xiàn)假陰性的機(jī)制是，直接刺激皮質(zhì)下運(yùn)動(dòng)通路的深層結(jié)構(gòu)可能繞過缺血性病變，出現(xiàn)假陰性結(jié)果；運(yùn)動(dòng)無力可以發(fā)生在皮質(zhì)脊髓束以外的病變，如內(nèi)囊、大腦腳等部位，導(dǎo)致EP顯著性改變，并出現(xiàn)偏癱；皮質(zhì)脊髓束神經(jīng)軸突，受腦出血（ICH）或硬腦膜下血腫（SDH）的機(jī)械壓迫，發(fā)生神經(jīng)電生理活動(dòng)異常，而運(yùn)動(dòng)無力。EP監(jiān)測(cè)的假陽性通常由大腦皮質(zhì)與顱蓋之間的空隙改變所引起，如腦脊液引流過多的腦移位可發(fā)生該現(xiàn)象。因此，EP的變化不能確定真假，一旦做出錯(cuò)誤的決定對(duì)患者可產(chǎn)生有害的結(jié)果。建議聯(lián)合使用MVD超聲、ICG視頻血管造影等進(jìn)行綜合判斷，以免產(chǎn)生不良后果。
最后作者指出，EP監(jiān)測(cè)是動(dòng)脈瘤手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦缺血并發(fā)癥的有效手段。術(shù)中EP監(jiān)測(cè)具有高特異性和陰性預(yù)測(cè)值，但假陽性和假陰性的結(jié)果依然存在。因此，在可能出現(xiàn)缺血性神經(jīng)功能障礙的動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，精心設(shè)計(jì)EP監(jiān)測(cè)方案非常重要。
07
彈簧圈栓塞治療UIA的20年隨訪效果
編譯 | mackaay
對(duì)于未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（UIA）來說，在動(dòng)脈瘤未破裂以前進(jìn)行治療的風(fēng)險(xiǎn)要小于動(dòng)脈瘤破裂后治療的風(fēng)險(xiǎn)。國際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）的數(shù)據(jù)中，彈簧圈栓塞的破裂動(dòng)脈瘤超過18年再出血的風(fēng)險(xiǎn)很小。血管內(nèi)彈簧圈栓塞未破裂動(dòng)脈瘤預(yù)防破裂的長期隨訪資料也有限。日本Himeji國立醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心的Masaomi Koyanagi等通過對(duì)多中心的UIA患者治療后20年隨訪資料的分析，總結(jié)彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療UIA長期效果，重點(diǎn)為隨訪期間動(dòng)脈瘤破裂、再治療以及腦卒中發(fā)生率和死亡率。其結(jié)果發(fā)表在2018年1月的《J Neurosurg》在線。
該研究依據(jù)加強(qiáng)流行病學(xué)觀察研究報(bào)告（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology，STROBE）的標(biāo)準(zhǔn)，回顧性收集1995年至2004年在4個(gè)卒中中心接受栓塞治療的UIA患者數(shù)據(jù)，包括患者年齡、性別、治療時(shí)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分以及動(dòng)脈瘤的最大徑（毫米）和部位等特征。剔除隨訪＜1年、預(yù)處理時(shí)mRS評(píng)分＞2或數(shù)據(jù)不完整者。使用郵寄問卷的方法獲取隨訪≥1年者的數(shù)據(jù)，重點(diǎn)評(píng)估治療后UIA破裂或再次治療以及發(fā)生腦卒中或死亡等情況。
最終184例含188個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤患者納入研究（表1）。中位隨訪期為12年（IQR為11-13年，最長20年）。共有152個(gè)（81%）UIA的隨訪時(shí)間超過10年。在2122個(gè)動(dòng)脈瘤-年中有2例發(fā)生破裂，年破裂率0.09%。兩個(gè)動(dòng)脈瘤是在術(shù)后第635天和第1655天破裂。其中1個(gè)基底動(dòng)脈分叉處的大動(dòng)脈瘤，最大徑14毫米。 另一個(gè)是基底動(dòng)脈分叉處的巨大動(dòng)脈瘤，最大直徑33毫米。該巨大動(dòng)脈瘤在首次手術(shù)后的第819天和第1187天兩次再栓塞。隨訪期間188個(gè)UIA中有9個(gè)（4.8%）實(shí)施額外治療。其中，5個(gè)在首次治療的5年后進(jìn)行第一次再治療。大的動(dòng)脈瘤再次治療可能性更大。在2122個(gè)動(dòng)脈瘤-年中共發(fā)生9次中風(fēng)。17例患者死亡，年死亡率為0.82%。其中，2例（12%）患者死因與SAH相關(guān)，5例因心血管病死亡，另外5例死于惡性腫瘤。
作者指出，長達(dá)20年的長期隨訪結(jié)果表明，未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在栓塞治療后破裂的風(fēng)險(xiǎn)很低。因此，UIA的彈簧圈栓塞治療可以防止遠(yuǎn)期破裂。然而，大型動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療的安全性和有效性，可能需要更長的隨訪觀察時(shí)間驗(yàn)證。
08
腦動(dòng)脈瘤栓塞后瘤頸殘留的破裂風(fēng)險(xiǎn)
編譯 | 丁陳禹
腦動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞治療后瘤頸殘留并不少見，但其臨床意義尚未明確。美國布法羅大學(xué)雅可布斯醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院的Stephan A. Munich等對(duì)殘留的瘤頸進(jìn)行分析，并報(bào)道單純彈簧圈栓塞和支架輔助彈簧圈栓塞后殘留瘤頸的動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率，結(jié)果發(fā)表于2018年3月的《Neurosurgery》在線。
該研究納入1292例血管內(nèi)介入栓塞治療的腦動(dòng)脈瘤患者。接受單純彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞，不包括分流支架。按雷蒙德-羅伊閉塞分類（Raymond-Roy Occlusion Classification，RROC）將其中動(dòng)脈瘤未能完全栓塞的Ⅱ類，即瘤頸殘留患者和Ⅲ類，即動(dòng)脈瘤瘤頸和瘤體均有顯影患者進(jìn)行隨訪，觀察該兩類瘤頸殘留后動(dòng)脈瘤的破裂發(fā)生率。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)，626例（48.5%）動(dòng)脈瘤栓塞治療后有瘤頸殘留?；颊咚ㄈg(shù)后隨訪1-84個(gè)月，平均7.3個(gè)月。13例（2.1%）在隨訪期間發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血。其中，11例動(dòng)脈瘤在栓塞治療前有破裂史。單因素分析結(jié)果顯示，已破裂動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤大小和高齡是栓塞術(shù)后瘤頸殘留發(fā)生破裂的危險(xiǎn)因素（表1）。
作者強(qiáng)調(diào)指出，對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，介入栓塞治療后有瘤頸殘留者的破裂風(fēng)險(xiǎn)很低（0.6%）。已破裂動(dòng)脈瘤在介入栓塞治療后有瘤頸殘留者的再破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯高（3.4%）。因此，對(duì)于已破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)盡量做到完全栓塞。
09
80歲以上aSAH患者的血管內(nèi)介入治療優(yōu)于開顱夾閉手術(shù)
編譯 | jiy
當(dāng)前，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者的平均年齡逐漸升高。但大多數(shù)臨床試驗(yàn)或研究把80歲以上的患者排除在外，其預(yù)后信息缺乏。美國波士頓哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬布列根和婦女醫(yī)院神經(jīng)外科的Hormuzdiyar Dasenbrock等研究80歲以上aSAH患者長期預(yù)后及預(yù)測(cè)因素，結(jié)果發(fā)表在2018年8月的《J Neurosurg》在線。
該研究從美國醫(yī)療保險(xiǎn)索賠數(shù)據(jù)庫（Fee-for-Service Medicare claims denominator file and the corresponding Part A Inpatient Standard Analytical Files）中檢索2008年1月1日至2011年12月31日期間80歲以上、經(jīng)動(dòng)脈瘤夾閉或血管內(nèi)介入栓塞的aSAH患者數(shù)據(jù)。在入院起隨訪跟蹤患者2年。計(jì)算每例患者全國住院患者樣本（NIS）SAH嚴(yán)重性評(píng)分（Nationwide Inpatient Sample SAH Severity Score，NIS-SSS），NIS-SSS分?jǐn)?shù)≥7分為SAH嚴(yán)重性高。應(yīng)用分層邏輯回歸分析，校正NIS-SSS評(píng)分分?jǐn)?shù)等因素，評(píng)估發(fā)生SAH后60天和365天回歸家庭的相關(guān)因素。采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型分析SAH后365天的生存率。
結(jié)果顯示，1298例aSAH患者納入研究。其中，1010例介入栓塞治療，288例動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；1068例女性和230例男性。
aSAH后60天時(shí)，32.7%患者死亡或處于臨終狀況、28.3%仍住院、21.1%轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)和16.7%回歸家庭。aSAH后1年時(shí)，56%死亡或處于臨終狀況、8%在急性期后的護(hù)理機(jī)構(gòu)和36%回歸家庭。多因素邏輯回歸分析顯示，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、男性、氣管切開、胃造瘺術(shù)和SAH嚴(yán)重性高的患者回歸家庭率明顯降低，p＜0.05。多因素比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，年老、氣管切開、胃造瘺術(shù)、男性患者和SAH嚴(yán)重性高的患者生存率明顯下降，p＜0.05。當(dāng)NIS-SSS分?jǐn)?shù)＜7分時(shí)，不同手術(shù)方式的術(shù)后60天死亡率無差異。
該研究表明，80歲以上的aSAH患者在發(fā)病1年后的死亡率高達(dá)56%，能康復(fù)回歸家庭的比例為36%；血管內(nèi)介入栓塞組患者回歸家庭的比例高于開顱夾閉手術(shù)者。因此，對(duì)于高齡aSAH患者，血管內(nèi)介入栓塞治療優(yōu)于開顱夾閉手術(shù)。
四、腦血管畸形專題
01
比較預(yù)測(cè)腦AVM手術(shù)預(yù)后的SMS分級(jí)系統(tǒng)與Supp-SM分級(jí)系統(tǒng)的效應(yīng)
編譯 | Fu
比較預(yù)測(cè)腦AVM手術(shù)預(yù)后的SMS分級(jí)系統(tǒng)與Supp-SM分級(jí)系統(tǒng)的效應(yīng)
Spetzler-Martin分級(jí)量表（Spetzler-Martin grading scale，SMS）是對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）開顱手術(shù)預(yù)后的預(yù)測(cè)工具，但未涵蓋所有影響預(yù)后的因素。所以，在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)了不少新的評(píng)級(jí)系統(tǒng)。其中，Lawton等在2010年提出增補(bǔ)Spetzler-Martin分級(jí)量表（Supplemented Spetzler-Martin grade，Supp-SM）， 目的在于提高術(shù)前對(duì)腦AVM的開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效應(yīng)。Supp-SM是否優(yōu)于SMS呢？芬蘭赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Ahmad Hafez等進(jìn)行相關(guān)驗(yàn)證研究，結(jié)果發(fā)表在2018年5月的《Neurosurgery》在線上。
該項(xiàng)回顧性研究納入2000年1月至2014年12月期間在赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)切除的200例AVM患者。AVM是根據(jù)腦血管造影（DSA）和組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷。除外脊髓AVM、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF）和大腦大靜脈動(dòng)脈瘤樣畸形（VGAM）。應(yīng)用受試者操作特征曲線下的面積（AUROC）對(duì)比患者手術(shù)前、術(shù)后3-4個(gè)月早期和隨訪至2016年時(shí)的改良Rankin量表（mRS）評(píng)分，比較Supp-SM和SMS分級(jí)系統(tǒng)的有效性。
200例患者中，38%有術(shù)前栓塞史；3%在手術(shù)切除前接受過放射治療。138例（69%）術(shù)后mRS評(píng)分0-2，療效良好。133例（67%）患者mRS評(píng)分未改變或改善。在術(shù)后3-4個(gè)月的早期隨訪時(shí)，7例（3%）死亡；至2016年后期隨訪時(shí)，23例（11%）死亡；16例死亡與AVM相關(guān)。9例死亡患者的術(shù)前mRS評(píng)分為5分。
200例患者的SMS方法分級(jí)如下：47例（23%）1級(jí)，55例（28%）2級(jí)，42例（21%）3級(jí)，46例（23%）4級(jí)，10例（5%）5級(jí)。200例患者Supp-SM方法分級(jí)如下：3例（2%）2級(jí)，22例（11%）3級(jí)，33例（17%）4級(jí)，54例（27%）5級(jí)，35例（18%）6級(jí)，27例（14%）7級(jí)，15例（7%）8級(jí)，10例（5%）9級(jí)，1例（1%）10級(jí)。AVM的SMS分級(jí)量表或Supp-SM分級(jí)量表評(píng)估的分級(jí)越高，手術(shù)結(jié)果越不理想。
在術(shù)后早期隨訪時(shí)，Supp-SM分級(jí)量表效應(yīng)優(yōu)于SMS分級(jí)量表；SMS分級(jí)量表的AUROC為0.57（95% CI，0.49-0.65），Supp-SM分級(jí)量表的AUROC為0.67（95% CI，0.60-0.75）。在后期隨訪中，Supp-SM分級(jí)量表的性能持續(xù)改善并優(yōu)于SMS分級(jí)量表；SMS分級(jí)量表的AUROC為0.63（95% CI，0.55-0.71），Supp-SM分級(jí)量表的AUROC為0.70（95% CI，0.62-0.77）。兩種分級(jí)系統(tǒng)均未包含“穿支動(dòng)脈供血”這一因素，該因素可能是早期隨訪結(jié)果（OR=2.95；95% CI，1.32-6.55； P=0.008）和后期隨訪結(jié)果（OR=5.89；95% CI，2.49-13.91；P<0.001）的重要印象因素。
作者指出，Supp-SM分級(jí)系統(tǒng)可提高預(yù)測(cè)有效性，可以作為SMS分級(jí)系統(tǒng)的替代方案，即使對(duì)高級(jí)別的AVM也同樣適用。然而，對(duì)諸如“穿支動(dòng)脈供血”等因素在手術(shù)預(yù)后預(yù)測(cè)的重要作用，建議今后在制定新的分級(jí)系統(tǒng)時(shí)綜合考慮。
注：Supp-SM分級(jí)量表參見：Lawton MT, Kim H, McCulloch CE, Mikhak B, Young WL. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 2010;66(4):702-713; discussion 713.
02
后顱窩AVM的出血風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后預(yù)測(cè)因子
編譯 | Fu
顱內(nèi)AVM是常見的先天性血管畸形；后顱窩AVM，即幕下AVM占所有顱內(nèi)AVM的7%-15%。通常認(rèn)為，幕下AVM的出血風(fēng)險(xiǎn)高于幕上，并與預(yù)后不良有關(guān)。德國法蘭克福歌德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Nazife Dinc等比較幕上與幕下AVM的特征和預(yù)后，結(jié)果發(fā)表在2018年7月的《Journal of Clinical Neuroscience》雜志上。
該回顧性研究納入2005年至2015年期間在作者醫(yī)院住院治療的316例腦AVM患者；均經(jīng)放射影像學(xué)或組織病理學(xué)檢查診斷為AVM。其中，251例為幕上AVM（supratentorial AVMs，stAVM），65例為幕下AVM（infratentorial AVMs，itAVM）。研究者收集AVM的特征參數(shù)，包括部位、大小、Spetzler-Martin分級(jí)、引流靜脈類型以及與出血相關(guān)的動(dòng)脈瘤等。AVM大小根據(jù)Spetzler-Martin分級(jí)，將最大徑<3cm定為小型、3-6cm為中型和>6cm為大型。采用WFNS量表評(píng)估入院時(shí)的患者臨床狀態(tài)，WFNS分級(jí)I-Ⅲ級(jí)為好、 IV-V級(jí)為差。使用改良Rankin量表（mRS）評(píng)估患者預(yù)后，mRS評(píng)分0-2分為預(yù)后良好、3-6分為預(yù)后不良。
研究結(jié)果表明，stAVM與itAVM的一般特征有所不同：316例腦AVM患者中，男性160例，女性156例。發(fā)病時(shí)平均年齡39.8歲，stAVM組的平均年齡37.9±2.76歲，itAVM組的平均年齡48.1±17.6歲，itAVM組高于stAVM組，差異有顯著性意義（P<0.001）。兩組間性別分布無顯著性差異,女性：49.8%比53.8%；男性：50.2%比46.2%。
入院時(shí)89%的stAVM患者臨床狀況良好（WFNS分級(jí)I-Ⅲ級(jí)），11%臨床狀況差（WFNS 分級(jí)IV-V級(jí)）；62%的itAVM 組患者臨床狀況良好，38%臨床狀況差；入院時(shí)臨床神經(jīng)功能狀況，itAVM組顯著差于stAVM組（p<0.001）。
腦出血是AVM最常見的首發(fā)癥狀。69.2%（45/65例）itAVM組患者發(fā)生腦出血，比例顯著高于stAVM組的41.6%（104/251例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。除腦出血外，stAVM組患者最有特征性的癥狀是癲癇發(fā)作（26.0%比6.2%，P<0.001），33.5%的stAVM組患者有頭痛或視力障礙。
AVM的病理學(xué)特征：64.4%AVM為Spetzler-Martin分級(jí)的Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。95.1%的itAVM畸形團(tuán)直徑<3cm（P<0.001），并且Spetzler-Martin分級(jí)顯著地較低（P=0.04）。55.5%的stAVMs和55.7%的itAVMs存在深靜脈引流，差異無顯著性。stAVMs最常見的部位是額葉和顳葉（52.1%）。itAVM伴發(fā)動(dòng)脈瘤較多見（38.5%比20.7%，P<0.004），與出血風(fēng)險(xiǎn)較大有關(guān)（30.9%比18.7%，P=0.013）。
治療方面：316例AVM患者中，202例（66.8%）得到積極治療，其中stAVM患者占61.9%，itAVM患者占80%（P=0.01）。93例患者隨訪和觀察。202例中，128例破裂AVM（63.4%）。
腦AVM的預(yù)后及其影響因素：AVM的部位與預(yù)后顯著相關(guān)，stAVM患者預(yù)后較好（mRs評(píng)分0-2分；89.2%比71.7%，P<0.001）。itAVM顯示出血率較高（69.2%比41.6%， P<0.001），itAVM與預(yù)后不良相關(guān)（mRs評(píng)分3-6分；27.6%比10.8%）。AVM破裂時(shí)，出血對(duì)預(yù)后不良的影響更為明顯。stAVM患者與itAVM患者中，有10.8%與28.3%的患者轉(zhuǎn)歸不佳，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。破裂的itAVM與預(yù)后不良相關(guān)（OR=2.99；95% CI，1.82-4.89；P<0.001）。AVM相關(guān)動(dòng)脈瘤和Spetzler-Martin分級(jí)與預(yù)后不良均有關(guān)。
綜上所述，大多數(shù)后顱窩AVM與出血風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素。因此，在臨床上對(duì)于后顱窩AVM患者，即使AVM未破裂也應(yīng)考慮予以治療，以維護(hù)良好的神經(jīng)功能狀況。
03
多模式治療基底節(jié)丘腦區(qū)AVM的療效
編譯 | Tim
基底節(jié)丘腦區(qū)的動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformations，AVM）治療難度大。目前，臨床上采取手術(shù)切除的占3-13%，伽馬刀治療占23-44%。無論是伽馬刀、介入栓塞還是開顱手術(shù)切除，單一的治療方法較難達(dá)到令人滿意的效果。近期，美國加利福尼亞州斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科的Venkatesh S. Madhugiri等研究幾種方法聯(lián)合，即多模式治療基底節(jié)丘腦區(qū)AVM的預(yù)后及其影響因素，結(jié)果發(fā)表在2018年8月《J Neurosurg》在線。
該研究回顧性分析斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院動(dòng)靜脈畸形數(shù)據(jù)庫內(nèi)1984年至2016年期間123例基底節(jié)丘腦區(qū)AVM患者資料。患者接受伽馬刀、介入栓塞或開顱手術(shù)切除的單一或聯(lián)合治療。治療后3-4年進(jìn)行DSA造影評(píng)估AVM病灶閉塞狀況；采用mRS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能。血管造影顯示AVM閉塞以及mRS評(píng)分0-2分是最佳預(yù)后。分析臨床、影像學(xué)隨訪的預(yù)后狀況，進(jìn)行單因素和多因素分析研究與預(yù)后相關(guān)的因素。
結(jié)果顯示，123例患者平均年齡24.6±14.3歲，畸形血管團(tuán)體積平均51.2±47.8cm3；61例Spetzler-Martin分級(jí)VI或V級(jí)，87例AVM破裂出血。44例采用單一治療方案，其余使用二種或二種以上聯(lián)合治療手段。其中，32例伽馬刀聯(lián)合介入栓塞治療、7例伽馬刀聯(lián)合開顱手術(shù)切除、6例介入栓塞聯(lián)合開顱切除和17例三種方式聯(lián)合治療。治療前年出血率為5.5%，治療后年出血率5.7%。治療后的影像學(xué)隨訪顯示，54例（51%）達(dá)到影像學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)。Spetzler-Martin分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)比Ⅳ-Ⅴ級(jí)閉塞率高（63%比39%，p=0.013）。至隨訪終點(diǎn)時(shí)，75%患者功能狀況比治療前提高或不變，25%患者病情惡化。多因素分析顯示，開顱手術(shù)切除和伽馬刀治療是畸形血管團(tuán)閉塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，均為p＜0.01；畸形血管團(tuán)直徑和體積是臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，p≤0.01；畸形血管團(tuán)體積、直徑和手術(shù)切除是預(yù)測(cè)預(yù)后的獨(dú)立影響因素。
最后作者指出，畸形血管團(tuán)體積大和Spetzler-Martin分級(jí)級(jí)別高與基底節(jié)丘腦區(qū)AVM治療預(yù)后不良相關(guān)。單一治療手段達(dá)到理想治療效果有一定困難，多模式治療可以改善基底節(jié)丘腦區(qū)AVM的預(yù)后。
04
影響SRS治療腦AVM出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)囊腫的因素
編譯 | TMC
腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一種不常見的顱內(nèi)病變，其臨床表現(xiàn)主要是繼發(fā)性顱內(nèi)出血、癲癇和局灶性神經(jīng)功能缺損。立體定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）是治療腦動(dòng)靜脈畸形的常用方法，其療效明確。立體定向放射治療的并發(fā)癥之一是顱內(nèi)遲發(fā)性囊腫形成，發(fā)病率＜5%，囊腫形成所需的時(shí)間較長。近期，美國弗吉尼亞州夏洛茨維爾健康系統(tǒng)大學(xué)神經(jīng)外科的I. Jonathan Pomeraniec等對(duì)SRS治療后形成囊腫病灶的發(fā)生率、影響囊腫形成的因素等進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)表在2017年12月的《J Neurosurg》在線。
作者收集1989年至2015年間在弗吉尼亞大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行SRS治療的1159例腦動(dòng)靜脈畸形患者臨床資料。1159例中，17例在SRS治療后出現(xiàn)顱內(nèi)囊腫，發(fā)病率為1.5%。分析發(fā)現(xiàn)，與SRS治療后未形成顱內(nèi)囊腫的患者相比，囊腫形成患者的SRS治療等心點(diǎn)數(shù)量較多，平均3.8比2.8（p=0.047）；隨訪時(shí)間較長，平均132比71 個(gè)月（p<0.001）；輻射誘導(dǎo)的組織變性發(fā)生率較高，64.7%比36.1%（p=0.021）；輻射誘導(dǎo)的組織變性持續(xù)時(shí)間較長，57比21個(gè)月（p<0.001）。多變量分析發(fā)現(xiàn)，SRS治療等心點(diǎn)數(shù)量多（p=0.014）、輻射誘導(dǎo)的組織變性發(fā)生率高（p=0.002）和隨訪時(shí)間長（p=0.034）是SRS治療后發(fā)生顱內(nèi)囊腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。并且，囊腫形成可誘發(fā)或加重癲癇。
作者指出，SRS治療等心點(diǎn)數(shù)量與AVM結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度呈正相關(guān)。腦動(dòng)靜脈畸形結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，SRS治療后出現(xiàn)顱內(nèi)囊腫的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，即使動(dòng)靜脈畸形病灶已完全消失，立體定向放射外科治療患者仍需定期復(fù)查。
05
小兒腦動(dòng)靜脈畸形的臨床特征和長期預(yù)后
編譯 | Xuan
2%的出血性腦卒中（ICH）是由腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）破裂造成的。在小兒神經(jīng)外科領(lǐng)域中，腦動(dòng)靜脈畸形是顱內(nèi)自發(fā)性出血的最常見原因，約占12%～21%。兒童AVM因破裂的致殘率和死亡率顯著提升。芬蘭赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科和臨床神經(jīng)病科的Elias Oulasvirta等采用隊(duì)列設(shè)計(jì)研究，分析腦動(dòng)脈畸形兒童的臨床特征和長期預(yù)后，結(jié)果發(fā)表在2018年3月的《Neurosurgery》在線上。
研究對(duì)象為1942年至2014年間作者所在醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的805例腦AVM患者。兒童患者在入院時(shí)的年齡小于18歲。作者比較兒童AVM與同期成人AVM的臨床特點(diǎn)和長期預(yù)后?；颊咴谌朐呵巴蝗话l(fā)生嚴(yán)重的頭痛，CT或腰椎穿刺有出血表現(xiàn)，考慮AVM破裂出血。依據(jù)血管造影術(shù)診斷AVM，通過組織病理學(xué)確診。排除脊椎椎管動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管畸形、Galen靜脈瘺或硬膜動(dòng)靜脈瘺。根據(jù)腦血管造影DSA、CT或MRI成像評(píng)估AVM的大小、部位、血管畸形結(jié)構(gòu)和合并的動(dòng)脈瘤。按照AVM所在部位可分為深部和淺表兩類；深部者包括位于胼胝體周邊、基底節(jié)、腦室內(nèi)、腦室旁、顳深部、腦干或深部小腦；其余為淺表AVM。采用Spetzler-Martin評(píng)分表對(duì)每例AVM進(jìn)行評(píng)估。使用GOS預(yù)后量表評(píng)價(jià)出血后2-4月的短期預(yù)后。應(yīng)用改良Ranking量表（mRS）評(píng)估長期預(yù)后：mRS評(píng)分0～1分，為預(yù)后良好；2～6分為預(yù)后不良。采取問卷調(diào)查患者的臨床結(jié)果，并在2016年年底審核相關(guān)的臨床記錄。已經(jīng)死亡的患者，收集其死亡原因。
該研究共納入127例AVM兒童，平均年齡為12歲；隨訪時(shí)間0－62年，平均21年。與同期成人AVM相比，兒童AVM患者腦出血發(fā)病率高，癲癇發(fā)生率低。兒童患者的AVM部位多見于基底節(jié)、小腦和胼胝體旁等；成人AVM常位于額葉和顳葉等部位。兩組患者中，偶爾發(fā)現(xiàn)的患者和癲癇起病的患者增加，而腦出血起病的比例減少?？傮w上，22例（82%）患兒和108（39%）成人患者死亡與AVM相關(guān)。多因素分析結(jié)果，AVM體積小和手術(shù)治療患者的長期預(yù)后良好。
總之，兒童患者AVM出血比成人常見，癲癇起病發(fā)生率低。深部和小腦AVM在兒童中多見，位于腦葉和皮質(zhì)AVM較少。在兒童AVM患者中，AVM體積較小，深部靜脈回流與發(fā)生腦出血有關(guān)。腦出血是AVM兒童死亡的主要原因；成人中，其它因素對(duì)死亡的影響更大。該研究結(jié)果為進(jìn)一步診斷和治療兒童AVM提供基線資料。
06
未經(jīng)治療的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺自然史
編譯 | 丁陳禹
目前，研究硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（dural arteriovenous fistulas，dAVFs）自然史的文獻(xiàn)極少見。大部分的dAVFs隊(duì)列研究，或是單中心、或樣本量小、或僅比較治療后dAVFs與未經(jīng)治療dAVFs的差異。為了更好地明確未治療的dAVFs特征和發(fā)生發(fā)展情況，美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科的Bradley A. Gross等分析美國3個(gè)臨床醫(yī)學(xué)中心的資料，總結(jié)未經(jīng)治療的dAVFs的人口學(xué)特征、腦血管造影表現(xiàn)和自然病程。結(jié)果發(fā)表于2017年12月的《J Neurosurg》在線。
作者從巴羅神經(jīng)科學(xué)研究所、布萊根婦女醫(yī)院和匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心收集未治療的dAVFs患者資料，進(jìn)行跟蹤隨訪。共納入295例未經(jīng)治療的dAVFs病例。采用Djindjian分型法將未經(jīng)治療dAVFs患者分組：Ⅰ型，血液引流到通暢的靜脈竇，癥狀以顱內(nèi)雜音為主，很少引起顱內(nèi)高壓及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。Ⅱ型，血液引流到靜脈竇并返流回皮質(zhì)靜脈，以慢性顱內(nèi)壓增高為主。Ⅲ型，血液直接引流到皮質(zhì)靜脈，使其擴(kuò)張形成靜脈湖，甚至呈動(dòng)脈瘤樣變，以SAH為主；此類型的所有患者均出現(xiàn)SAH。Ⅳ型，血液引流入靜脈湖，占位效應(yīng)顯著，顱內(nèi)壓明顯增高，出血率高，常有神經(jīng)功能障礙。比較各組患者出現(xiàn)與非出血相關(guān)的神經(jīng)功能障礙（nonhemorrhagic neurological deficit，NHND）年發(fā)生率和腦出血年發(fā)生率，評(píng)估上述事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素；并通過多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析兩者的風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）。
295例未經(jīng)治療的dAVFs患者，平均年齡為58.7±15.3歲，男性占55%。其中126例為Djindjian Ⅰ型dAVFs、66例為Ⅱ型dAVFs、74例為Ⅲ型dAVFs和29例Ⅳ型dAVFs。瘺口分布情況如下：側(cè)竇區(qū)（橫竇+乙狀竇區(qū)）占33%，海綿竇區(qū)占19%，天幕區(qū)+巖上或巖下竇區(qū)占18%，上矢狀竇區(qū)+大腦凸面占12%，邊緣竇區(qū)+頸靜脈球區(qū)占7%；余者為顱底部位，包括前顱底、篩竇和蝶竇等部位。平均隨訪＞1個(gè)月；累計(jì)隨訪時(shí)間為384病變-年。Djindjian Ⅰ型未經(jīng)治療dAVFs累計(jì)隨訪177病變-年，未出現(xiàn)與dAVFs相關(guān)的NHND和腦出血。隨訪期間，在Djindjian Ⅱ型未經(jīng)治療dAVFs患者的NHND和腦出血的年發(fā)生率分別是4.5%和3.4%；在Djindjian Ⅲ型未經(jīng)治療dAVFs患者中分別是6.0%和4.0%；在Djindjian Ⅳ型未經(jīng)治療dAVFs患者中分別是4.5%和9.1%。此外，NHND和腦出血的年發(fā)生率，在無癥狀性Djindjian Ⅱ-Ⅳ型未經(jīng)治療dAVFs患者中分別是2.3%和2.9%；存在NHND癥狀的未經(jīng)治療dAVFs患者中分別是23.1%和3.3%；伴腦出血的未經(jīng)治療dAVFs患者中NHND和腦出血的年發(fā)生率分別是0%和46.2%。
多因素分析結(jié)果表明，存在NHND（HR=11.49；95% CI，3.19-63）和軟腦膜靜脈回流（HR=5.03；95% CI，0.42-694），是未經(jīng)治療的dAVFs患者在隨訪期間發(fā)生NHND顯著的危險(xiǎn)因素；伴有腦出血（HR=17.67，95% CI 2.99-117）和軟腦膜靜脈回流（HR=10.39；95% CI，1.11-1384）是未經(jīng)治療的dAVFs患者隨訪期間發(fā)生腦出血顯著的危險(xiǎn)因素?；谏鲜鼋Y(jié)論，作者指出對(duì)于Djindjian Ⅱ-Ⅳ型未經(jīng)治療的dAVFs，均需要考慮進(jìn)行治療。已存在NHND和伴有腦出血的未經(jīng)治療dAVFs具有較高的再出血風(fēng)險(xiǎn)，必須妥善處理。
07
竇靜脈區(qū)DAVFs的靜脈竇狹窄是預(yù)測(cè)顱內(nèi)出血的重要因素
編譯 | 李嘉楠
硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（dural arteriovenous fistulas，DAVFs）的病理過程主要由其靜脈引流模式和位置所決定。DAVFs的常見部位是海綿竇區(qū)和竇靜脈（sinovenous）區(qū)，竇靜脈區(qū)是橫竇和乙狀竇的靜脈回流區(qū)，包括引流小腦凸面和小腦幕硬膜靜脈竇的血液。DAVFs嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)出血，既往的研究認(rèn)為皮質(zhì)靜脈回流（corticalvenous reflux，CVR）是顱內(nèi)出血的重要危險(xiǎn)因素。
但有關(guān)DAVFs皮質(zhì)靜脈回流導(dǎo)致顱內(nèi)出血發(fā)生率的差異較大，提示可能存在其他因素致使DAVFs的顱內(nèi)出血。已有個(gè)案報(bào)告，竇靜脈區(qū)血液流出受限（sinovenous outflow restriction，SOR）也可能是DAVFs患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)因子。中國臺(tái)灣臺(tái)北榮民總醫(yī)院放射科的Yong-Sin Hu等，回顧性分析1995年至2016年在該醫(yī)療中心收治的163例竇靜脈區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者的臨床和影像學(xué)特征，評(píng)估SOR與顱內(nèi)出血的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)表在2017年11月的《Radiology》雜志上。
研究者選擇竇靜脈區(qū)DAVFs作為研究對(duì)象。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為出血組和非出血組，由兩名專家獨(dú)立評(píng)閱兩組的腦血管造影和磁共振圖像；MRI成像資料主要包括視神經(jīng)鞘擴(kuò)張和腦白質(zhì)水腫；DSA影像主要包括靜脈竇內(nèi)雙軌征（double-track sing）、假靜脈炎征像（pseudophlebitic pattern，PPP）、竇靜脈區(qū)血液流出受限和皮質(zhì)靜脈回流狀況。竇靜脈區(qū)血液流出受限程度采用竇靜脈結(jié)合評(píng)分法（combined conduit score，CCS）評(píng)估（圖1）。將出血組及非出血組的竇靜脈區(qū)血液流出受限程度和皮質(zhì)靜脈回流進(jìn)行比較，并采用Logistics回歸模型分析兩組CCS和CVR在預(yù)測(cè)DAVFs出血風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)。
竇靜脈區(qū)引流靜脈開放程度評(píng)分原理圖。遠(yuǎn)端（血流下游）指DAVF與同側(cè)頸靜脈之間部分，近端（血流上游）指DAVF與對(duì)側(cè)頸靜脈之間部分。在竇靜脈區(qū)靜脈遠(yuǎn)端和近端的狹窄程度分為0～4分：0分是完全或局部閉塞；1分是靜脈段發(fā)育不良或重度狹窄，開放度＜25%；2分是中度狹窄，開放度25%–50%；3分是狹窄段靜脈開放度50%–75%；4分是完全開放或幾乎全開放，開放度75%–100%。CCS評(píng)分為遠(yuǎn)端和近端的狹窄程度之和，0～8分：A圖表示正常，遠(yuǎn)端和近端的狹窄程度均為4分，CCS評(píng)分等于8分；B圖示遠(yuǎn)端和近端的狹窄程度各為1分和3分，CCS評(píng)分等于4分；C圖示遠(yuǎn)端和近端的狹窄程度各為0分和2分，CCS評(píng)分等于2分。
研究結(jié)果顯示，與非出血組相比，出血組患者合并竇靜脈區(qū)靜脈狹窄患者的比例更大（80%比27%，p<0.001），而且更易出現(xiàn)腦白質(zhì)水腫、靜脈竇內(nèi)雙軌征和假靜脈炎征像。
單因素分析提示皮質(zhì)靜脈回流（CVR）、CCS≤2分、靜脈竇內(nèi)雙軌征、假靜脈炎征像和腦白質(zhì)水腫均與顱內(nèi)出血相關(guān)。多因素邏輯回歸分析則表明CVR及CCS≤2分兩項(xiàng)因素仍然是竇靜脈區(qū)DAVFs發(fā)生顱內(nèi)出血的高危因素。
受試者操作特性曲線分析提示，與CVR模型評(píng)分相比，CCS模型預(yù)測(cè)顱內(nèi)出血的靈敏度和特異度更高（AUC表明，CCS與CVR的靈敏度為0.933比0.843，95% CI，0.015－0.165；P=0.018）。
作者認(rèn)為，竇靜脈區(qū)DAVFs患者，竇靜脈區(qū)血液流出受限（SOR）與皮質(zhì)靜脈回流（CVR）相比，更具有預(yù)測(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的價(jià)值。
08
擴(kuò)大切除CCM范圍無益于控制癲癇發(fā)作
編譯 | Serena
顱內(nèi)海綿狀血管畸形（cerebral cavernous malformations，CCM）的患病率約為0.4%-0.9%，常見的癥狀之一是癲癇發(fā)作。手術(shù)切除CCM可控制癲癇發(fā)作，但手術(shù)切除范圍一直有爭議。目前采用三種手術(shù)方式：單純切除CCM，不包括周圍含鐵血黃素病灶；切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶；除切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶外，再擴(kuò)大至臨近腦組織。既往已有Meta分析認(rèn)為，切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶對(duì)癲癇的控制優(yōu)于單純切除CCM。但對(duì)于擴(kuò)大至切除臨近腦組織是否優(yōu)于切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶，結(jié)論尚不一致。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科的Huang-Cheng Shang-Guan等對(duì)此疑問進(jìn)行一項(xiàng)Meta分析，結(jié)果發(fā)表在2018年9月的《World Neurosurg》在線上。
該研究檢索PubMed、Embase、Web of Science、Clinical Trials和Cochrane Central Register of Controlled Trials數(shù)據(jù)庫內(nèi)自1967年至2017年的相關(guān)文獻(xiàn)。按照一定的標(biāo)準(zhǔn)篩查后，共7項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶138例，擴(kuò)大至切除臨近腦組織107例。
結(jié)果顯示，85.5%切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶的患者，癲癇控制達(dá)Engel I級(jí)；而擴(kuò)大至切除臨近腦組織的患者，80.37%癲癇控制達(dá)Engel I級(jí)。Meta分析發(fā)現(xiàn)，兩組不同的病灶切除范圍對(duì)癲癇的控制效益無顯著差異（OR=0.77；95% CI，0.39–1.51；P=0.44；I2=15%）。出現(xiàn)這樣結(jié)果的可能原因是，海綿狀血管畸形并發(fā)癲癇的主要因素是瘤周含鐵血黃素病灶內(nèi)的各種異常生化物質(zhì)，手術(shù)切除瘤周含鐵血黃素病灶后即清除導(dǎo)致癲癇的不良環(huán)境，故無需進(jìn)一步擴(kuò)大切除臨近腦組織。
作者最后指出，精確地切除CCM+周圍含鐵血黃素病灶，即可達(dá)到控制合并癲癇發(fā)作的良好效果。不必再擴(kuò)大切除臨近腦組織。
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