作者：M. Kaniewska1, A. Mameghani1, T. Specht1, M. P. Pelczar2, R. A. Kubik-Huch1, S. E. Anderson1; 1Baden/CH, 2Nottwil/CH
學(xué)習(xí)目的：
1、學(xué)會(huì)使肌肉骨骼放射科醫(yī)師熟悉頸椎損傷分類系統(tǒng)，如Allen和Fergusson，SLIC和AOSpine分類。
2、標(biāo)準(zhǔn)化頸椎損傷術(shù)語，以便在急性創(chuàng)傷環(huán)境中與臨床醫(yī)生進(jìn)行順暢有效的溝通。
3、提供一種高效省時(shí)全面的逐步評(píng)估方法，并簡要討論頸椎成像的ACR適宜性標(biāo)準(zhǔn)。
4、提供頸椎損傷的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告清單。
5、提出需要與整形外科醫(yī)生立即溝通的不同類型的頸椎損傷。
圖1：急性環(huán)境中頸椎損傷評(píng)估的步驟。 紅色表示最嚴(yán)重的骨折類型（C型骨折）改編自www.aospine.org/classification參考文獻(xiàn)：Radiologie，Kantonsspital Baden - Baden / CH
創(chuàng)傷性頸椎損傷屬于急診放射科醫(yī)師和骨科脊柱外科醫(yī)生的日常工作。每年花費(fèi)大約56億美元用于治療（即四肢癱瘓），頸椎損傷屬于最昂貴的創(chuàng)傷。
最常見的損傷發(fā)生在下頸椎，其范圍從C3到C7。潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥包括背側(cè)骨折脫位和脊髓損傷，可能導(dǎo)致四肢癱瘓，神經(jīng)功能衰竭和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，需要進(jìn)行細(xì)致的放射學(xué)和臨床評(píng)估以及一致的報(bào)告系統(tǒng)。
已經(jīng)提出了臨床方法和放射成像的標(biāo)準(zhǔn)化（圖2），但是關(guān)于頸椎創(chuàng)傷的分類系統(tǒng)仍然存在模糊性。在急性環(huán)境中，全面的術(shù)語和結(jié)構(gòu)化的報(bào)告形式是必不可少的，每個(gè)時(shí)刻對(duì)患者的生命和健康都至關(guān)重要。
圖2：頸椎損傷的低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。在低風(fēng)險(xiǎn)損傷的情況下，不需要執(zhí)行頸椎的射線照片，而高風(fēng)險(xiǎn)情況需要立即成像。改編自加拿大頸椎規(guī)則（CCR）和NEXUS標(biāo)準(zhǔn)（國家緊急X射線照相利用研究）。兩項(xiàng)研究都描述了創(chuàng)傷患者的決策管理，并規(guī)定了執(zhí)行頸椎X線片的規(guī)則。參考文獻(xiàn)：Radiologie，Kantonsspital Baden - Baden / CH
DENIS的三柱模型
該模型主要用于評(píng)估胸腰椎骨折，但也可用于頸椎損傷的分類。根據(jù)Denis分類，脊柱可分為三列（圖3和圖4）：
圖3：Denis用于椎骨骨折的3柱模型。 參考文獻(xiàn)：http：//neurosurgerysurvivalguide.com/roundy/
圖4：在頸椎X線片（側(cè)向投影）上可視化的3柱Denis模型。
1.前部：
椎體前部2/3和椎間隙
前縱韌帶
2.中部：
椎體后部1/3和椎間隙
后縱韌帶
3.后部：
位于后縱韌帶后方的結(jié)構(gòu)（小關(guān)節(jié)，棘突，椎弓根，棘突間，棘上和韌帶）
當(dāng)3列中至少有2列受到影響時(shí)，骨折可歸類為不穩(wěn)定。
三種頸椎創(chuàng)傷分類系統(tǒng)：
1.艾倫和弗格（Allen and Fergusson）分類
2.下頸椎損傷分類系統(tǒng)（SLIC）
3. AOSpine分類
艾倫和弗格森（圖5和圖6）
Allen和Ferguson于1982年描述了分類系統(tǒng)，其根源在于X射線時(shí)代。 它基于可疑的傷害機(jī)制，包括：
壓縮屈曲 Compressive flexion
垂直壓縮 Vertical compression
屈曲牽張 Distractive flexion
壓縮擴(kuò)展 Compressive extension
牽張伸展 Distractive extension
側(cè)屈 Lateral flexion
圖5：Allen和Fergusson分類，提供三種不同的損傷機(jī)制（壓縮屈曲，垂直壓縮，屈伸屈曲）。參考文獻(xiàn)：Urrutia J, Zamora T, Campos M et al (2016) A comparative agreement evaluation of two subaxial cervical spine injury classification systems: the AOSpine and the Allen and Ferguson schemes. Eur Spine J 25:2185-2192
圖6：Allen和Fergusson分類，提供三種不同的損傷機(jī)制（壓縮屈曲，垂直壓縮，屈伸屈曲）。參考文獻(xiàn)：Urrutia J, Zamora T, Campos M et al (2016) A comparative agreement evaluation of two subaxial cervical spine injury classification systems: the AOSpine and the Allen and Ferguson schemes. Eur Spine J 25:2185-2192
下頸椎損傷分類系統(tǒng)（SLIC）
這種2007年的分類系統(tǒng)是另一種常用的方案。
它提供以下信息：
1、斷裂形態(tài)（壓縮，爆裂，分散，平移） Fracture morphology (compression, burst, distraction, translational patterns)
2、間盤韌帶復(fù)合體的形態(tài)（韌帶結(jié)構(gòu)，椎間盤，小關(guān)節(jié)囊） Quality of disco-ligamentous complex (ligamentous structures, intervertebral disc, facet joint capsule)
3、患者的神經(jīng)狀態(tài) Neurological status of the patient
對(duì)于三個(gè)類別中的每一個(gè)，給出不同的分?jǐn)?shù)，并且所有類別的分?jǐn)?shù)的總和用于治療管理。 得分為5或以上需要外科手術(shù)（圖7）。
圖7：SLIC評(píng)分為5分或以上表明需要進(jìn)行手術(shù)治療。參考文獻(xiàn)：Radiologie，Kantonsspital Baden - Baden / CH
AO-Spine分類（圖8）
AO-Spine三種基本分型是基于椎體破壞模式進(jìn)行區(qū)分的：
A 型：壓縮骨折
B 型：前方或后方張力帶破壞，但前或后柱無分離或無潛在分離。
C 型：所有結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致脫位或移位，或者骨折無分離但附著軟組織結(jié)構(gòu)完全離斷。
圖8A
圖 8B. 三種基本類型：A 型 - 壓縮骨折，壓力致前方結(jié)構(gòu)破壞，張力帶完整；B 型 - 后方張力帶或前方張力帶破壞；C 型 - 整體結(jié)構(gòu)破壞致旋轉(zhuǎn)或移位。（B圖來源于丁香園）
該分類還提到了整體評(píng)估中的神經(jīng)狀態(tài)和不同的亞型。具體的包括后韌帶復(fù)合體的不完全破壞，椎間盤突出，椎動(dòng)脈損傷和共患脊柱狀況（即強(qiáng)直性脊柱炎）的存在。
它由國際脊柱外科醫(yī)生專家組建立，并在不斷的研究中不斷進(jìn)行評(píng)估。最后一次修改于2015年發(fā)布。旨在制定一種分類系統(tǒng)，能綜合骨折形態(tài)學(xué)特性與手術(shù)方案相關(guān)的臨床因素。該組織的工作目的是制定一種能被廣泛采納，系統(tǒng)全面且簡單可靠的能用于臨床和科研的分類系統(tǒng)。
頸椎的報(bào)告核對(duì)表
CHECKLIST FOR A REPORT OF CERVICAL SPINE
為了能夠全面而詳細(xì)地報(bào)告頸椎損傷，可以使用不同的檢查表。
我們提出了一個(gè)清單（圖9），其中包含以下參數(shù)：
對(duì)齊（3列）Alignment (3 columns)
骨折（椎體，小關(guān)節(jié)，棘突）Fractures (vertebral body, facet joints, spinous process)
斷裂的穩(wěn)定性Stability of the fracture
裂縫的類型（即在AO分類中）Type of the fracture (i.e. in the AO classification)
脊髓和管狹窄Spinal cord and canal stenosis
韌帶Ligaments
椎間隙/椎間盤Intervertebral space/disc
退行性變化Degenerative changes
血管結(jié)構(gòu)（即椎動(dòng)脈）Vascular structures (i.e. vertebral artery)
軟組織Soft tissues
其他（即顱底，氣胸）Others (i.e. skull base, pneumothorax)
圖9：頸椎損傷示例報(bào)告清單（X線片，CT，MRI）參考文獻(xiàn)：Radiologie，Kantonsspital Baden - Baden / CH
ACR適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn) ACR APPROPRIATENESS CRITERIA
根據(jù)患者的臨床和神經(jīng)狀態(tài)的不同，美國放射學(xué)院（ACR）已發(fā)布適用標(biāo)準(zhǔn)，用于疑似創(chuàng)傷時(shí)頸椎成像。
疑似頸椎損傷的常見情況（NEXUS / CCR陽性臨床癥狀）包括：
1、非特異性臨床狀況（圖10）
應(yīng)進(jìn)行頸椎CT平掃。 該檢查在ACR量表（1-9）中具有9的評(píng)級(jí)，并且被認(rèn)為是“通常合適的（usually appropriate）”成像模態(tài)。
圖10：ACR適當(dāng)性，懷疑急性頸脊柱創(chuàng)傷時(shí)的成像標(biāo)準(zhǔn)，未指明臨床癥狀。 ACR評(píng)分等級(jí)：1-3：通常不合適，4-6：可能合適，7-9：通常合適。參考文獻(xiàn)：ACR適宜性標(biāo)準(zhǔn)2012
2、脊髓病患者，疑似創(chuàng)傷性脊髓損傷（圖11）
建議進(jìn)行頸椎CT和MRI檢查（評(píng)分9）。
圖11：ACR適當(dāng)性，當(dāng)懷疑患有急性頸脊柱創(chuàng)傷，并且患者具有神經(jīng)缺陷時(shí)的成像標(biāo)準(zhǔn)。 ACR評(píng)分等級(jí)：1-3：通常不合適，4-6：可能合適，7-9：通常合適。參考文獻(xiàn)：ACR適宜性標(biāo)準(zhǔn)2012
3、脊柱不穩(wěn)定（治療計(jì)劃需要成像）（圖12）
頸椎的平掃CT和MRI，是“通常合適的”檢查（CT級(jí)9，ACR評(píng)級(jí)量表中的MRI 8）
圖12：ACR適當(dāng)性，頸椎不穩(wěn)定時(shí)成像的標(biāo)準(zhǔn)，治療計(jì)劃需要成像。 ACR評(píng)分等級(jí)：1-3：通常不合適，4-6：可能合適，7-9：通常合適。參考文獻(xiàn)：ACR適宜性標(biāo)準(zhǔn)2012
骨折主要類型
根據(jù)骨折形態(tài)，頸椎骨折可分為三種主要類型：
壓縮損傷Compression injuries （AOSpine分類中的A型）
牽引性損傷Distraction injuries（AOSpine分類中的B型）
轉(zhuǎn)化損傷 Translation injuries（AOSpine分類中的C型）
逐步評(píng)估頸椎損傷的方法
根據(jù)AO協(xié)會(huì)的建議，應(yīng)實(shí)施評(píng)估頸椎骨折的逐步過程（圖1）。 這是一種分層評(píng)估，傷害嚴(yán)重程度越來越高，從A型到C型，其中C型是下頸椎最嚴(yán)重的損傷（圖13）。
圖13：矢狀面CT重建顯示C6或C7的轉(zhuǎn)化損傷，C6椎板的非移位性骨折和C7上關(guān)節(jié)突的移位骨折。 注意前縱韌帶移位，C2撕脫骨折。
在急性情況下，應(yīng)立即檢測(cè)轉(zhuǎn)化損傷（C型），并且必須直接通知骨科脊柱外科醫(yī)生。 這種創(chuàng)傷可能導(dǎo)致四肢截癱，并且需要在頸椎穩(wěn)定的情況下進(jìn)行迅速的手術(shù)治療。 這非常兇險(xiǎn)，因此在圖1中用紅色標(biāo)記。
如果排除C型損傷，下一步是評(píng)估前部和下部的張力帶，以識(shí)別B型損傷（牽張性損傷，圖1中的橙色）。 最嚴(yán)重的形式是過度伸展（B3）型，必須毫不拖延地通知整形外科醫(yī)生，在神經(jīng)缺陷的情況下需要手術(shù)治療。
當(dāng)骨折不符合B型或C型損傷時(shí)，可能會(huì)懷疑壓縮性骨折（A型）。 需要對(duì)骨折形態(tài)進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估（A0-A4），并且應(yīng)該調(diào)用整形外科醫(yī)生。
壓縮傷（A型）（圖14）
有5種形態(tài)類型的壓縮性骨折：
A0：輕微損傷（棘突骨折）。
A1：壓縮骨折與上部端板的參與。
A2：兩個(gè)終板都有裂縫。
A3：不完全爆裂性骨折。 單個(gè)終板和椎體后壁受累椎管內(nèi)骨折碎片。
A4：完全爆裂性骨折。 涉及椎體的終板和后壁，椎管內(nèi)骨碎片。
圖14：A-壓縮傷與亞型（A0-A4）。參考文獻(xiàn)：AOSpine
牽張損傷（B型）（圖15）
有三種不同的亞型：
B1：伴有后張力帶損傷的骨質(zhì)破裂（例如機(jī)會(huì)骨折）
B2：由于過度屈曲損傷。 后張力帶的韌帶破壞。 骨性受累是可能的
B3：過度伸展傷。 前張力帶的破壞。 后張力帶完好無損。
在伴隨椎體骨折的情況下，需要單獨(dú)的損傷規(guī)范（通常為A0-A4）。
圖15：B型牽張傷與亞型（B1-B3）。參考文獻(xiàn)：AOSpine
轉(zhuǎn)化傷害（C型）（圖16）
只有一種類型的骨折。 它可能與不同的傷害有關(guān)（A型和B型）
C：椎體/身體相對(duì)于其他脊椎節(jié)段的任何平面位移或平移。
AOSpine分類還可以區(qū)分小關(guān)節(jié)損傷（F型損傷），如圖17所示。
圖16：C型 - 轉(zhuǎn)化損傷。 只有一種骨折類型。 參考文獻(xiàn)：AOSpine
圖17：F型 - 小關(guān)節(jié)損傷的其他類型骨折。 參考文獻(xiàn)：AOSpine
多學(xué)科頸部急診實(shí)例：
案例1：B1 / C3型傷害; C5的A1和AO; T3的A3
圖18：矢狀面CT和矢狀面STIR MR圖像。
圖19：圖18骨折穩(wěn)定手術(shù)治療后，俯臥位的AP和側(cè)位X線片。
案例2：
C7A4損傷，C5A2損傷（分裂）
圖20：矢狀和冠狀CT圖像，3D CT重建和STIR MR圖像
案例3：
過度伸展傷
圖21：矢狀位T2w MR檢查顯示C5 / 6的過度伸展性損傷。注意C5 / 6相關(guān)的脊髓損傷和廣泛的椎前血腫。
圖22：矢狀位CT和矢狀位T2w MR檢查顯示，C5 / 6的過伸性損傷（與B3骨折一致）和C5棘突的非移位性骨折（分別歸類為A0骨折）。注意軟組織和后柱韌帶結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷變化。
圖23：矢狀位T2w MRI通過C6 / 7呈現(xiàn)過度伸展性損傷。 注意脊髓的創(chuàng)傷性變化。 C6-C7橫斷明顯。 注意黃韌帶C6 / 7的破壞。
案例4
轉(zhuǎn)化損傷
圖24：矢狀面CT和T2w MR圖像顯示C6 / 7的平移損傷。這是一種嚴(yán)重的傷害，需要及時(shí)的手術(shù)治療。
圖25：通過C5 / 6半脫位和連續(xù)脊髓壓迫的轉(zhuǎn)化損傷（矢狀位CT檢查）。 外傷性椎間盤突出癥，應(yīng)在MRI進(jìn)行評(píng)估的。
圖26：矢狀面和冠狀面CT顯示C5 / 6的平移損傷，伴隨C6右側(cè)橫突的骨折。 有嚴(yán)重的脊髓壓迫，患者四肢癱瘓。
圖27：矢狀面CT，T2w MRI和軸向T2w。 注意前縱韌帶和后縱韌帶的破壞，脊髓壓迫和硬膜外血腫。 這種骨折非常不穩(wěn)定，導(dǎo)致四肢癱瘓。
圖28：C5 / 6骨折手術(shù)穩(wěn)定的術(shù)中熒光圖像（圖27）。 圖像從左到右：1。骨折定位；2.將牽引針放入C4和C6；3.骨折C5的體內(nèi)切除術(shù)， 鎖定板穩(wěn)定；4.最終圖像。
圖29：通過C6 / 7的損傷，矢狀CT和術(shù)后X射線照片，有C7和C6的脫位骨折。 這是一個(gè)補(bǔ)救的腹桿背穩(wěn)定術(shù)式（salvage ventrodorsal stabilisation），患者仍然是四肢癱瘓。
案例5
帶有小關(guān)節(jié)的小關(guān)節(jié)損傷（典型的F4傷害）
圖30：矢狀面CT重建顯示C5 / 6的棲息小關(guān)節(jié)。這是一種非常不穩(wěn)定的傷害。
特殊情況
強(qiáng)直性脊柱炎（AS）患者
必須特別小心地接近這些患者。由于潛在的病癥和骨質(zhì)疏松，骨折可能不是清晰可見，因此錯(cuò)過了。
即使在輕微創(chuàng)傷后，如果已知強(qiáng)直性脊柱炎，您應(yīng)該非常仔細(xì)地尋找骨折。由于多節(jié)韌帶聯(lián)合強(qiáng)直，AS中的脊柱被稱為“竹節(jié)脊柱”。它非常脆弱，很容易破碎。AS患者出現(xiàn)“粉筆棒”骨折，多見于椎間盤突出癥。
當(dāng)AS患者出現(xiàn)在您的急診室時(shí)要小心。
圖31：矢狀面CT，T2w和STIR MR圖像?；加幸阎獜?qiáng)直性脊柱炎的患者，遭受輕微創(chuàng)傷，并且抱怨頸椎彌漫性疼痛。進(jìn)行了CT檢查，但不明顯。另外推薦MRI，并顯示C6和C7的前柱和后柱骨折，椎間盤破裂。注意被稱為“竹脊”的多段聯(lián)合強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎。
圖32：破碎的粉筆棒，模擬脆弱脊柱（即患有AS的患者）的“粉筆棒骨折”形態(tài)。
圖33：已知AS患者的側(cè)位X線片。在最初的X光片上沒有報(bào)道骨折。幾天后獲得的隨訪放射照片顯示C6水平的骨折，包括前柱和后柱。Hyperraphosis畸形很明顯。
退行性變
頸椎退行性變也是評(píng)估創(chuàng)傷后脊柱的一個(gè)挑戰(zhàn)因素。高度懷疑，仔細(xì)評(píng)估和結(jié)構(gòu)化報(bào)告，是幫助您進(jìn)行急性環(huán)境治療的好方法。
請(qǐng)記住，骨折并發(fā)癥可能對(duì)患者的健康和生命有害。不要錯(cuò)過他們。
圖34：退行性頸椎的矢狀位CT和T2w MR檢查?；颊咴馐茌p微創(chuàng)傷并抱怨頸椎局灶性疼痛。進(jìn)行了CT檢查，未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性損傷的可疑結(jié)果。另外的MRI顯示C3 / 4創(chuàng)傷性椎間盤損傷，和脊髓壓迫以及局灶性信號(hào)改變。
您可以在急診室看到各種其他骨折...
槍傷（圖35）
兒童頸椎損傷 （圖36）
運(yùn)動(dòng)損傷 （圖37）
創(chuàng)傷性椎間盤突出癥 （圖38）
圖35：矢狀和軸向CT檢查顯示，破壞右側(cè)椎體和椎板的槍傷。注意椎管內(nèi)和椎管外的游離骨碎片和椎管內(nèi)的氣體。患有這種損傷的患者通常由于沖擊波而導(dǎo)致脊髓損傷。
圖36：矢狀位CT、T2w FatSat MRI顯示，通過C2 / 3造成的創(chuàng)傷性椎間盤損傷。注意后柱軟組織的微小水腫。
圖37：矢狀面T2w，T1w和軸向T2w MRI顯示，C5與脊髓損傷的爆裂性骨折。這是在跑酷訓(xùn)練期間，從高處跳起并在腳上著陸后軸向加載的結(jié)果。
圖38：矢狀面T1w，T2w和STIR圖像顯示通過C5 / 6的創(chuàng)傷性椎間盤突出。C5 / 6水平的后縱韌帶受到破壞，但脊髓完好無損。
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