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慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)是一種成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性腫瘤，以淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征。世界衛(wèi)生組織(WHO)分型中，CLL特指腫瘤性B細(xì)胞疾病，而以前的T細(xì)胞CLL(T-CLL)現(xiàn)歸為T幼稚淋巴細(xì)胞白血病(T-PLL)。CLL是歐美國家最常見的成人白血病，占所有白血病的近30％，CLI，在包括我國在內(nèi)的亞洲國家相對少見，其發(fā)病率僅占全部白血病的2％～3％。
CLL起病隱襲，早期常無癥狀。不少患者系因體檢或因其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞異常增高或脾臟腫大而確診。常見癥狀有乏力、低熱、盜汗、消瘦及食欲不振等。全身性淺表淋巴結(jié)腫大是CLL最常見的特征，多累及頸部、腋下、腹股溝等處。肺門、腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大則少見。肝脾可有不同程度的腫大，以脾腫大為主。由于免疫功能減退，CLL最易發(fā)生各種感染，尤以枝氣管及肺部感染最常見。
CLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①外周血B淋巴細(xì)胞≥5x109/L。，至少持續(xù)3個月；②形態(tài)以成熟小淋巴細(xì)胞為主，外周血淋巴細(xì)胞中幼稚淋巴細(xì)胞<10< span=''>％；如幼稚淋巴細(xì)胞10％～54％，診斷為CLL／PL；≥55％則為PLI／；③典型的免疫表型特征：CD5（ ）、CD23( )、CD19( )、CD20( )、T細(xì)胞標(biāo)記（-）【毛白CD5（-）、CD23(-)；套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）CD5（ ）、CD23(-)；脾邊緣區(qū)淋巴瘤CD5（-）、CD23(-)】；④排除其他一些易誤診為CLL的慢性淋巴增殖性疾病(（CLPD），如套細(xì)胞淋巴瘤、脾邊緣區(qū)淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤、毛細(xì)胞白血病等以白血病樣表現(xiàn)的小B細(xì)胞腫瘤。
CLL的治療：CLL屬于惰性疾病，病情進(jìn)展緩慢，病情穩(wěn)定時無需特殊治療。CLL的程長短不一，平均為3～4年，也有長達(dá)10余年者。由于CLＬ缺乏特效治療，故治療之目的在于改善癥狀和減少并發(fā)癥，是否接受化療應(yīng)按分期（疾病活動程度）決定，目前對于中、低危險度的患者多主張以“臨床觀察”為主，中度淋巴細(xì)胞增高并非應(yīng)用化療藥物之指征，不適宜的治療或過度治療反會使病情加重。
當(dāng)CLL出現(xiàn)以下癥狀或體征之一，提示應(yīng)該開始進(jìn)行治療：(1)血紅蛋白和（或）血小板進(jìn)行性減少，顯示骨髓有進(jìn)行性衰竭的表現(xiàn)；(2)脾臟進(jìn)行性腫大，伴有癥狀或為巨脾（如在肋緣下6 cm）；(3) 淋巴結(jié)進(jìn)行腫大或存在巨塊型淋巴結(jié)腫大（如最長徑10 cm）；(4)外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性增多，如2個月內(nèi)增大于50％；(5)外周血淋巴細(xì)胞數(shù)＞200×109／L，或存在白細(xì)胞淤滯癥狀；(6)出現(xiàn)明顯的全身癥狀：6月內(nèi)無明顯原因的體重下降≥10％；無感染證據(jù)，發(fā)熱38℃以上，超過2周；極度疲乏、無力、盜汗等等。
對于無治療指征的患者，建議每2～6個月復(fù)查、隨訪1次。起始治療達(dá)完全或部分緩解的患者一般要求完成6療程，每3個月隨訪觀察，無需進(jìn)一步治療，觀察過程中疾病進(jìn)展的治療指征同起始治療。
關(guān)于CLL的治療：
1、苯丁酸氮芥；傳統(tǒng)的（瘤可然）做為CLL的一線治療，仍然是目前最常用的藥物之一，其優(yōu)點(diǎn)為毒性低、費(fèi)用少、服用方便，但單藥應(yīng)用反應(yīng)率低；苯丁酸氮芥沖擊療法(0.8 mg/kg，d1、d15)可以減少其毒副作用。2009年的美國血液學(xué)會議上，英國的Hillmen等 報道了應(yīng)用利妥昔單抗一苯丁酸氮芥方案(R—Ch1)方案(R：375 mg／m2 ～500 mg／m2 dl；Chl：10 mg／m2 /d，P.O．d 1—7)，每28d一療程，共用6療程)反應(yīng)率提高了約17％ 。研究者認(rèn)為對于年齡較大、不適于更強(qiáng)烈化療的CLL患者而言，R—Chl方案耐受性好，有效率高。
2、嘌呤類藥物：目前治療CLL主要使用3種嘌呤類似物：氟達(dá)拉濱(fludarabine)，克拉瑞濱(cladribine)和噴托他丁(pen．tostatin)，其中以氟達(dá)拉濱研究最多，已被推薦做為CLL的一線治療。多項前瞻性的臨床研究已經(jīng)顯示，氟達(dá)拉濱單藥應(yīng)用于初治CLL的完全反應(yīng)率(ca)明顯優(yōu)于苯丁酸氮芥和CAP、CHOP方案 。而氟達(dá)拉濱與環(huán)磷酰胺組成的FC方案，與氟達(dá)拉濱單藥應(yīng)用相比，則進(jìn)一步提高了總反應(yīng)率（OR）及反應(yīng)維持時間。德國CLL研究組(GCLLSG)對362例初治CLL隨機(jī)分組應(yīng)用氟達(dá)拉濱(25 mg／m2 ，每28 d連用5 d)或FC方案(F 30mg／m2 ，CTX：250 mg／m2 ，每28 d連用3 d)的前瞻性對照研究結(jié)果顯示，FC組CR及OR(分別為24％及94％)，顯著高于F單用組。FC組血小板及粒細(xì)胞減少發(fā)生率高于F組，但嚴(yán)重感染發(fā)生率并沒有增加。因此，盡管兩組的總生存率并無差別，該研究組建議對于身體條件允許的CLL患者，選擇Fc方案作為一線治療方案 。FC方案(氟達(dá)拉濱25mg/m2，靜脈滴注，第1～3天；環(huán)磷酰胺800mg/m2，靜脈滴注，第1天；28d為一個周期)。
氟達(dá)拉濱雖然在CLL治療上取得了較好療效。但其本身也有一些不足。如應(yīng)用氟達(dá)拉濱后可能會增加自身免疫性溶血性貧血(AIHA)的發(fā)生率，有時這種AIHA是致命的。另外，可能會增加機(jī)會性感染的發(fā)生率，尤其與強(qiáng)的松合用時，因此目前兩藥一般不合用。因此，氟達(dá)拉濱并不適用于合并AIHA者或易有合并癥的老年人。
3、苯達(dá)莫司?。鹤鳛橥瑫r具有嘌呤類似物和烷化劑作用的，最近在CLL和惰性淋巴瘤治療上，越來越顯示其價值。2008年該藥已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)作為CLL治療的一線用藥。共有319例患者入組，分別接受苯達(dá)莫司汀(100 mg／m2 ，dl、2)和苯丁酸氮芥(0.8 mg,／kg，d1、d15)共6個療程，平均隨訪時問29.2個月。苯達(dá)莫司汀組的總緩解率(ORR)和無進(jìn)展生存期延長明顯高于苯丁酸氮組，表明苯達(dá)莫司汀一線治療進(jìn)展期CLL具有良好的療效和安全性。苯達(dá)莫司汀與利托昔單抗聯(lián)合組成BR方案，用于復(fù)發(fā)難治CLL的二線治療，取得了滿意的療效，81例患者接受苯達(dá)莫司汀(70mg／m 2，dl、2)聯(lián)合利妥昔單抗(第一療程375 mg／m2 ，后續(xù)療程為500 mg/m2 )治療，平均4.5個療程，總有效率77.4％ ，其中14.5％達(dá)到CR，62.9％
4、阿侖單抗(alemtuzumab)：為 CD52的單克隆抗體。CD52表達(dá)于B細(xì)胞、T細(xì)胞、NK細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞，而不表達(dá)于紅系、中性粒細(xì)胞、血小板及造血干細(xì)胞，其確切作用尚不明確。廣泛的表達(dá)使得該抗體可以用于多種淋巴腫瘤的治療，同時也決定其較強(qiáng)的免疫抑制作用。目前多將其作為二線藥物治療復(fù)發(fā)和難治性CLL。
利妥昔單克隆抗體（美羅華）也是治療的有效藥物，可以聯(lián)合其他化療藥物組成方案，包括的FCR、FR等。維持治療的價值不肯定，目前不推薦。自體造血干細(xì)胞移植療效并不優(yōu)于FCR方案不推薦。而對于經(jīng)過病理學(xué)檢查確診存在向彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化的CLL患者，大多數(shù)預(yù)后很差，中位生存期大多不超過1年，參照侵襲性淋巴瘤的治療方案，并且推薦考慮異基因造血干細(xì)胞移植。
由于大多數(shù)CLL患者發(fā)病年齡較大，存在免疫缺陷，治療方案又以免疫抑制劑（糖皮質(zhì)激素、嘌呤類似物以及利妥昔單抗等）為主，所以化療時CLL患者存在較大的感染風(fēng)險，包括多種病原體感染如細(xì)菌、病毒、真菌等，因此采用有效的支持治療以保證化療的順利進(jìn)行至關(guān)重要。對于CLL的治療，在中醫(yī)藥方面尚未見有獨(dú)特治療效果的報道。
慢性淋巴細(xì)胞白血?。?/span>CLL）屬于惰性疾病，病情進(jìn)展緩慢，病情穩(wěn)定時無需特殊治療。CLL的程長短不一，平均為3～4年，也有長達(dá)10余年者。由于CLＬ缺乏特效治療，故治療之目的在于改善癥狀和減少并發(fā)癥，是否接受化療應(yīng)按分期（疾病活動程度）決定，目前對于中、低危險度的患者多主張以“臨床觀察”為主，中度淋巴細(xì)胞增高并非應(yīng)用化療藥物之指征，不適宜的治療或過度治療反會使病情加重。
作者：孫秉中
