在最初寫作meta分析時(shí)，我就意識(shí)到了它的意義。我用了很長時(shí)間來研究宮頸環(huán)扎這一手術(shù)的利弊。我的偏倚是認(rèn)為用縫線扎住宮頸就能挽救胎兒這一思路太簡單了。我認(rèn)為宮頸環(huán)扎最可能的未來就是像水蛭一樣終結(jié)，進(jìn)入醫(yī)學(xué)史書籍。
但是首先我需要研究它。早在1994-1995年，我做fellow的第一年，我和同事開始最早的經(jīng)陰道超聲（transvaginalultrasound, VTU）測量宮頸管長度（cervical length, CL），是否與早產(chǎn)（preterm birth，PTB）有關(guān)，但是當(dāng)時(shí)沒有確鑿的證據(jù)闡明兩者的關(guān)系。在meta分析之前，臨床醫(yī)生必須有一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題、一個(gè)定義明確的研究人群，以及一項(xiàng)可能有益的干預(yù)措施。
我的第一次口頭發(fā)言是母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（SMFM），當(dāng)時(shí)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)，1997年的年會(huì)上，題目是手查宮頸與TVU結(jié)果的比較。1999年是我的第二次SMFM口頭發(fā)言，針對宮頸縮短的單胎妊娠婦女，42例環(huán)扎與24例不環(huán)扎的回顧性比較。結(jié)果令人失望是陰性的，環(huán)扎看上去沒有害處，也沒有使患者獲益。會(huì)后Iams醫(yī)生來到臺(tái)前友好的鼓勵(lì)和祝賀我，一番討論后我們也意識(shí)到不論是他認(rèn)為的“可能獲益”，還是我研究得出的“可能有害”，可能都是錯(cuò)誤的，因?yàn)槲覀兞私獾奶佟?/span>
因此我開展了一項(xiàng)RCT，研究持續(xù)5年，納入了61名單胎妊娠且宮頸短的孕婦，進(jìn)行或不進(jìn)行環(huán)扎。結(jié)果仍然是陰性，無害且無益。同期Rust、Althuisius和To三位研究者也報(bào)道了3個(gè)RCT，但是只有規(guī)模最小的RCT提示環(huán)扎的有效性，其他的研究也是陰性結(jié)論。
這些RCT的研究者在很多會(huì)議上進(jìn)行了交流，同意將數(shù)據(jù)共享匯總。這4項(xiàng)RCT并不完全相同，但是整體上還是比較類似的。我們一次性的研究了607例CL短的單胎妊娠孕婦，隨機(jī)接受環(huán)扎或保守處理的結(jié)局。
于我而言，最激動(dòng)人心的事情莫過于用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法去解決一個(gè)有意義的臨床問題，比如探討宮頸環(huán)扎手術(shù)的意義。在研究中我們偶然發(fā)現(xiàn)，雖然總體結(jié)果還是陰性的，但在自發(fā)性PTB病史患者的亞組中，環(huán)扎減少了39%的PTB發(fā)生率。1994年我進(jìn)入的隧道，在2005年終于看到了另一端的光芒。Meta分析的重要意義開始顯現(xiàn)。
John Owen和他的同事在這個(gè)有爭議但又有希望的結(jié)果的基礎(chǔ)上，獲得了NICHD的資助，進(jìn)行一項(xiàng)新的大型RCT研究，評估環(huán)扎是否真的對這一亞組有益單胎妊娠、自發(fā)性PTB史、CL短的孕婦。我也參加了這項(xiàng)研究。歷時(shí)7年，總共納入了超過300名孕婦，經(jīng)過隨機(jī)分組后，發(fā)現(xiàn)兩組小于35周分娩差異的P值是0.09，宮頸環(huán)扎接近勝利，但還沒有。我們討論了很多次是納入300例，還是更少、更多，但是研究結(jié)束，經(jīng)費(fèi)也沒有了。然而我們有了很多統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著意義的證據(jù)：宮頸環(huán)扎對于預(yù)防小于24周和37周的早產(chǎn)、降低圍產(chǎn)期死亡率，以及生存曲線都有益。又一次，問題是研究是否納入了足夠的婦女？
我建議John和NICHD將數(shù)據(jù)和我們之前的匯總，現(xiàn)在有5個(gè)RCT了。作者們同意在單病人數(shù)據(jù)的水平進(jìn)行meta分析，結(jié)果提示環(huán)扎手術(shù)顯著降低了30%的PTB和36%新生兒病率。最終到2011年，我們提出了自發(fā)性PTB史和CL＜25mm是單胎孕婦宮頸環(huán)扎的重要指征，據(jù)此美國每年約有6500名新生兒可以避免死亡。從我開始對這一問題感興趣已經(jīng)歷時(shí)17年。
在我們的meta分析發(fā)表不久后，RCOG在2011年，SMFM和ACOG在2012年，以及加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（SOGC）在2013年都建議對于前次有過自發(fā)PTB史、本次單胎妊娠且孕24周前TVU CL＜25mm的孕婦進(jìn)行宮頸環(huán)扎。我們歷經(jīng)多年的團(tuán)隊(duì)努力，以及meta分析的效力，導(dǎo)致了世界范圍臨床實(shí)踐的重要改變。
高質(zhì)量的meta分析需要有高質(zhì)量的RCT作為基礎(chǔ)。Meta分析在匯總研究結(jié)論時(shí)也納入了各個(gè)研究的偏倚，并且研究之間永遠(yuǎn)存在異質(zhì)性。大規(guī)模且高質(zhì)量的RCT研究的意義超過了納入低質(zhì)量研究的meta分析。約有1/3的meta分析中的結(jié)論被后續(xù)更大規(guī)模的RCT研究所推翻，所以進(jìn)行meta分析時(shí)，永遠(yuǎn)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)納入高質(zhì)量RCT的重要性。
另一方面，meta分析可能是制定臨床決策的最佳證據(jù)形式。為了達(dá)到這種要求，必須進(jìn)行恰當(dāng)?shù)?/span>meta分析。首先，選取合適的RCT研究是最基礎(chǔ)、最重要的；其次，必須對于異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)和處理；第三，遵循標(biāo)準(zhǔn)的meta分析方法；第四，應(yīng)當(dāng)尋找患者水平的個(gè)體化數(shù)據(jù)；最后，進(jìn)行meta分析前要在相關(guān)網(wǎng)站注冊。因此，做一項(xiàng)規(guī)范的meta分析是復(fù)雜且漫長的工作。
總結(jié)我們20多年來循證醫(yī)學(xué)研究的經(jīng)驗(yàn)，有以下幾點(diǎn)建議：第一，當(dāng)你嘗試研究一個(gè)問題時(shí)，盡可能通過RCT進(jìn)行研究；第二，在RCT研究中盡可能多的納入孕婦和胎兒；第三，努力尋求合作！作為臨床醫(yī)生時(shí)，制定決策時(shí)需要盡可能多的看最好的數(shù)據(jù)，而最好的數(shù)據(jù)就是納入了RCT的meta分析，甚至是單獨(dú)的RCT。
如果你正在進(jìn)行或發(fā)表高質(zhì)量的RCT或RCT的meta分析，或者只是在閱讀這些文獻(xiàn)來解決臨床問題，你都應(yīng)該得到夸獎(jiǎng)并感到自豪。更多的母兒會(huì)因此而獲益。
文獻(xiàn)來自：Berghella V. The power of meta-analysis to addressan important clinical question in obstetrics. Am J Obstet Gynecol.2017;216(4):379 e1-379 e4.
聯(lián)系客服
