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1.血管造影機(jī)的組成

2.造影劑

造影劑是一種診斷用藥，最主要的成分是碘，碘的特點(diǎn)是不透X線。

造影劑被注射到動(dòng)脈或靜脈中，會(huì)很快分布于血管系統(tǒng)，但不會(huì)在體內(nèi)代謝，必須通過泌尿系統(tǒng)排出體外。

① 離子型：如泛影葡胺、碘他拉葡胺、碘克沙酸等。離子型造影劑的副反應(yīng)發(fā)生率高，耐受性差。

② 非離子型：如威視派克、歐乃派克，優(yōu)維顯，碘必樂等。水溶性好，彌散力強(qiáng)，具有低滲透壓、低化學(xué)毒性、低粘度和吸收快等優(yōu)點(diǎn)。從而增強(qiáng)了組織對造影劑的耐受性，很少發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)。

對高?；颊邞?yīng)使用低量、非離子型造影劑。

3.冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管

準(zhǔn)備一

右臂外展45°，放于支撐板上，充分暴露穿刺點(diǎn)。

自指尖到肘關(guān)節(jié)消毒，鋪蓋洞巾。

整理手術(shù)臺(tái)：橈動(dòng)脈穿刺包、彎盤、造影導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、三聯(lián)三通，輸液器（2個(gè)）、測壓導(dǎo)管、注射器、肝素鹽水盤、硝酸甘油杯、沖洗盆、兩袋普通生理鹽水、紗布兩包。

針管抽取利多卡因、硝酸甘油和肝素，心電監(jiān)護(hù)的連接，配置肝素鹽水預(yù)沖造影導(dǎo)管。導(dǎo)絲穿入造影導(dǎo)管備用，然后連接三聯(lián)三通。

Terumo橈動(dòng)脈穿刺套裝

穿刺1

穿刺點(diǎn)選擇第二腕橫紋處，三指定位法，表皮浸潤麻醉。

動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，用指腹來感覺，指腹的中點(diǎn)，即穿刺點(diǎn)，與皮膚呈30°~45°進(jìn)針

進(jìn)針后，穿刺套管針將會(huì)有回血。

拔出針芯。

保留套管。

穿刺2

右手持導(dǎo)絲，左手緩慢退針。

見回血（噴血）后迅速送入導(dǎo)絲。

體外剩余5~10cm左右，刀片破皮，以便鞘管送入。

送入鞘管，導(dǎo)絲尾端必須露出鞘管尾端，以免導(dǎo)絲脫落入體內(nèi) 。

送入后連同導(dǎo)絲一起拔出針芯，注射硝酸甘油+肝素或“雞尾酒”，穿刺成功。 

造影

造影導(dǎo)管頭端塞入鞘管頭，送入導(dǎo)絲，外露導(dǎo)絲10~15cm，踩線透視，小步快走送入造影導(dǎo)管，進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，囑病人深吸氣并憋住，導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈。

下降至竇底，使導(dǎo)絲盤成U型時(shí)，導(dǎo)管跟進(jìn)，固定導(dǎo)絲，導(dǎo)管進(jìn)入竇底。

回撤導(dǎo)絲，導(dǎo)管進(jìn)入冠脈前緩慢后撤，進(jìn)入后可快速后撤，直至撤出體外，連接三聯(lián)三通，回抽見血，正式開始造影。

左冠：進(jìn)入，測壓！踩線---出圖像，緩慢注入---迅速注入---停止---排空—停止踩線。六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位。

右冠：導(dǎo)管L型頭面向屏幕(使L成I)送入導(dǎo)管至竇底，一般在竇底后會(huì)自動(dòng)回呈L型，此時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使之旋轉(zhuǎn)為I狀時(shí)，輕微旋轉(zhuǎn)即外提進(jìn)入右冠，

右冠：左前斜45°及正頭位造影。造影完成，透視下輕提導(dǎo)管，使之脫離右冠口，輕柔抽出導(dǎo)管至體外。結(jié)束。 

穿刺點(diǎn)處置

冠脈造影的常用投照體位  

正位 (AP)： 增強(qiáng)器直接對著胸骨；

左、右側(cè)位 (Lateral)：增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；

左、右前斜位 (LAO、RAO)：增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；

頭、足位 (Cranial、Caudal)：增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；

左前斜+足位（脾位、蜘蛛位，LAO+CAU）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；

右前斜+足位（肝位，RAO+CAU）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；

左前斜+頭位（左肩位，LAO+CRA）：從受檢者左肩觀測心臟；

右前斜+頭位（右肩位，RAO+CRA）：從受檢者右肩觀測心臟；

常用投照角度（左） 

常用投照角度（右）

常用標(biāo)準(zhǔn)造影角度

左冠造影體位

右冠造影體位

右前斜位加頭位: 右冠

能將右冠和后降支分開，同時(shí)不縮短右冠的中遠(yuǎn)段

辨認(rèn)造影投照角度

• 肋骨的走行角度如何?

• 脊柱在哪邊?

• 指引導(dǎo)管指向何方?

• 血管是否具有 “卷須”?

• 右冠是 C 型還是 L型?

  
  

肋骨的走行角度如何?

通過肋骨的走行角度進(jìn)行判斷：右手拇指收攏，掌心面對自己 

RAO 位

如果肋骨類似右手的角度

LAO 位

如果肋骨類似左手的角度.

指引導(dǎo)管指向何方？

通過指引導(dǎo)管的指向進(jìn)行判斷:

右冠 (RAO和LAO)   

指引導(dǎo)管指向患者的右側(cè)

左冠 (RAO和LAO)        

指引導(dǎo)管指向患者的左側(cè)

血管是否有“卷須”?

左冠的右前斜位

左前降支水平走行于心臟上方，而左回旋支走行方向與左前降支垂直。在此位左前降支和對角支可能重疊。為確定是否為左前降支可以尋找間隔支（類似“卷須”或“梳齒”，或者找出指向心尖的血管。

左冠的左前斜位

左前降支向左側(cè)走行, 對角支位于中下方, 而左回旋支位于右上方，然后向下走行

右冠是 “C” 或 “L”型?

觀察右冠:

• 右冠的右前斜位

• 右冠似字母 “L”

冠的左前斜位

    右冠似字母 “C”

辨認(rèn)造影投照角度：左冠狀動(dòng)脈造影

LAO  左前斜:

脊柱在右側(cè)，

肋骨類似左手的角度，

LAD在左側(cè)，有間隔支發(fā)出，類似“卷須”或“梳齒”。

辨認(rèn)造影投照角度：右冠狀動(dòng)脈造影

LAO 左前斜:

• 脊柱在右側(cè)，

• 右冠似字母 “C”

RAO 右前斜:

• 脊柱在左側(cè)，

• 右冠似字母 “L”

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狹窄（stenosis）

向心性狹窄

冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊以管腔中心線為中心均勻向中心縮窄，不同投照角度狹窄程度相同。少見，70%造影提示向心性病變IVUS證明為偏心性狹窄

偏心性狹窄：

冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊以管腔中心線為中心不均勻向中心縮窄，或在中心線一側(cè)縮窄；不同投照角度狹窄程度不相同，合理選擇投照角度、以最重狹窄為準(zhǔn)，已證明的偏心病變IVUS中僅63%顯示為偏心性斑塊，IVUS和造影評(píng)價(jià)病變偏心性的一致性僅為53%

局限性狹窄

定義：長度＜10毫米的狹窄

特點(diǎn)：最常見

管狀狹窄

長度10—20毫米之間的狹窄，發(fā)生率僅次于局限性狹窄

彌漫性狹窄

長度＞ 20毫米的狹窄，多合并高齡和糖尿病、常伴明顯鈣化、對血流動(dòng)力學(xué)影響明顯

管腔不規(guī)則

定義：狹窄程度＜25%的彌漫性狹窄,造影提示長段管壁不規(guī)則或不光滑

特點(diǎn)：易痙攣、血栓、急性進(jìn)展

管腔閉塞

定義：冠狀動(dòng)脈管腔完全閉塞，血流中斷，遠(yuǎn)端無造影劑充盈

特點(diǎn)：分支難發(fā)現(xiàn)、多于近中段，多于分叉處

冠脈狹窄程度的測定

計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）：

      以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33mm），通過密度法由計(jì)算機(jī)輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)。

目測法：

     以造影導(dǎo)管為參考，估測參考血管直徑，病變節(jié)段直徑狹窄程度和病變長度。

冠脈內(nèi)血栓（Thrombus）

管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)造影劑包裹的橢圓形、條索狀、不規(guī)則低密度影象或充盈缺損，交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊，有造影劑殘留，急性心梗4小時(shí)87%、12-24小時(shí)57%存在。

鈣化（calcification)

鈣質(zhì)在管壁內(nèi)或粥樣斑塊內(nèi)沉積，顯示密度不均的高密度影象。病理檢查提示79%冠心病患者鈣化，影象提示14-58%鈣化影響介入結(jié)果。

冠脈痙攣（Coronary Spasm）

通常由器械誘發(fā)所致。 表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠脈節(jié)段無病變。

心肌橋（Myocardial Bridging）

心肌覆蓋冠脈所致，僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。

心肌橋（Myocardial Bridging）

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（Coronary Artery Ectasia）

指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜及彈力纖維層破壞，管壁向外擴(kuò)張。

夾層（ Dissection）

內(nèi)膜或斑塊自發(fā)或外力引起的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，并可伴有局部血栓形成。提示線形充盈缺損。介入手術(shù)發(fā)生率12.9%，少數(shù)引起急性心梗。

①冠脈腔內(nèi)可見因內(nèi)膜分離而形成的薄而透亮的線狀影，該線狀影可平行、斜行于管腔或呈螺旋形。

②線狀影兩側(cè)均有造影劑充盈，真腔受壓變窄或無改變，假腔內(nèi)造影劑可排空延遲或滯留。

③冠脈管腔內(nèi)可見隨血流擺動(dòng)的血管內(nèi)膜撕裂片。

④冠脈管腔不規(guī)則伴節(jié)段性增寬。

氣栓（aeroembolism）

氣體在冠脈內(nèi)滯留形成栓子，造影劑包裹的邊緣清楚的圓形透亮區(qū)。

大量氣栓可引發(fā)室顫乃至死亡。

側(cè)支循環(huán)（Collateral Circulation）

當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)支循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)支循環(huán)逆向供血而顯影。

冠脈血流TIMI分級(jí)（TIMI Flow Grade）

冠狀動(dòng)脈病變分型

（ACC/AHA Classification of Coronary Lesions）

SYNTAX積分

（SYNTAX Score）

SYNTAX研究是一項(xiàng)：

針對左主干病變和/或三支血管病變的“全員納入”研究。

比較CABG和PCI的MACE發(fā)生率。

PCI組使用TAXUS藥物支架。

在此項(xiàng)研究中，SYNTAX積分被用來描述冠脈病變的特點(diǎn)。

該積分綜合考慮了冠脈病變的數(shù)目、功能影響、部位和復(fù)雜性。

SYNTAX積分越高說明病變越復(fù)雜，治療難度可能更大，預(yù)后可能也就更差。

SYNTAX積分計(jì)算法則

（SYNTAX Score Algorithm）

SYNTAX評(píng)分需要綜合考慮以下12個(gè)問題：

Q1:  Dominance   左右優(yōu)勢

Q2:  Number of lesions    病變數(shù)量

Q3:  Segments involved per lesion  病變節(jié)段 

Q4:  Total occlusion    完全閉塞

Q5:  Trifurcation           三分叉

Q6:   Bifurcation           分叉

Q7:   Aorta ostial         主動(dòng)脈開口病變

Q8:  Severe tortuosity       嚴(yán)重彎曲

Q9:   Lesion length             長度

Q10: Heavy calcification   嚴(yán)重鈣化

Q11: Thrombus                   血栓

Q12: Diffusely diseased and small vessels

                                         彌散病變和小血管

SYNTAX積分計(jì)算公式

（SYNTAX Score Formula）

SYNTAX積分算分器

（SYNTAX Score Calculator）

SYNTAX積分可由計(jì)算機(jī)程序根據(jù)公式對一系列問題進(jìn)行計(jì)算而得到。

可以從  http://www.syntaxscore.com  下載最新版本算分器

冠脈節(jié)段編號(hào)及權(quán)重

（Coronary Artery Segments and Weight Factor）

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