尉浩斌
腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝治療科
安徽省腫瘤醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院西區(qū)）
（合肥 230031）
一年內(nèi)肺部接受過(guò)放療，出現(xiàn)持續(xù) 2 周以上咳嗽、呼吸困難等肺部癥狀的患者，同時(shí)肺部影像學(xué)示與照射野一致的片狀或條索狀陰影。即為放射性肺炎。
肺是放射線敏感器官，放射性肺炎是由炎性因子介導(dǎo)的急性自發(fā)性免疫樣反應(yīng)，是一種淋巴細(xì)胞性肺泡炎。放射性肺炎急性的經(jīng)過(guò)發(fā)生在放療后 1～3 個(gè)月，序貫或同步化療患者這個(gè)過(guò)程一般會(huì)提前，可發(fā)生在放療中期或即將結(jié)束的時(shí)候。后期放射性損傷為肺組織纖維化，多發(fā)生于照射后 6 個(gè)月左右。
放射性肺炎CT 表現(xiàn)。早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影、密度淡薄、邊緣模糊；中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實(shí)變，其內(nèi)可見(jiàn)有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊、部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野；晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長(zhǎng)條狀、大片狀密度增高影，邊緣銳利呈「刀切狀」，同側(cè)胸膜增厚，支氣管、 肺門(mén)、 縱隔、 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。
糖皮質(zhì)激素治療。首選中效糖皮質(zhì)激素。短效（8～12 小時(shí)）：氫化可的松（皮質(zhì)醇，人體每日分泌 15～25 mg）、可的松 ；中效（12～36 小時(shí)）：強(qiáng)的松（潑尼松）、強(qiáng)的松龍（潑尼松）、甲強(qiáng)龍（甲基潑尼松龍）；長(zhǎng)效（36～54小時(shí)）：地塞米松、倍他米松。
疑放射性肺炎者，可霧化吸入激素。有癥狀者，推薦強(qiáng)的松 1 mg/（kg·d）。激素治療對(duì)放射性肺纖維化效果差，因?yàn)榧に刂委煹臋C(jī)制是抗炎和免疫抑制，可減少滲出、減少促纖維化因子產(chǎn)生，無(wú)法改善已經(jīng)形成的纖維化病變。
治療原則：即時(shí)、足量、足夠時(shí)間的激素使用。小劑量治療效果不佳，可致病程延長(zhǎng)。放射治療后，脾細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體表達(dá)下調(diào)，因此需要足量激素?？人?、氣促癥狀 2 周，結(jié)合胸部放療史和影像學(xué)改變，是給予激素治療最好的時(shí)機(jī)。我們的鄭重推薦是：甲基強(qiáng)的松龍40～80mg/d，24～48 小時(shí)內(nèi)緩解癥狀體征，然后逐漸減量 20～40 mg/d，總療程 3～8 周左右。其他同道推薦，強(qiáng)的松 30～60 mg/d 或地塞米松 16～20 mg/d， 24～48 小時(shí)內(nèi)迅速緩解癥狀體征，改善后逐漸減量 10～15 mg/d，總療程 3～8 周左右。對(duì)激素治療敏感患者，可采用短程（2 周）甲強(qiáng)龍 20～40 mg 沖擊治療，及時(shí)有效的改善肺滲出。此外，有研究顯示采用霧化吸入方式，創(chuàng)傷小、肺部繼發(fā)感染率和睡眠障礙率更低。
過(guò)快停藥可使癥狀體征出現(xiàn)「反跳現(xiàn)象」，撤藥過(guò)于緩慢進(jìn)而患者病程又延長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)增高。初始劑量，強(qiáng)的松 20～66.7 mg/d，維持（ 2周左右）到緩解后減量停藥。減量可遵循「先快后慢」的原則：如強(qiáng)的松沖擊治療可直接減至 1 mg/（kg·d）；初始劑量為 60 mg/d，可直接減至 40 mg/d，然后 1～2 周減少原劑量的 10% 或 5 mg，當(dāng)劑量小于 7.5 mg/d 后方可停藥。
推薦“緩慢→快速→緩慢”的方式：甲強(qiáng)龍先撤 1/3，2 天后撤剩余的 1/2，3～5 天后再全撤。激素減量速度沒(méi)有規(guī)律性，糖皮質(zhì)激素使用總時(shí)間 4～6 周為宜。
注意聯(lián)合應(yīng)用維生素C，劑量和療程也要足夠。并且同時(shí)視疾病情況確定抗菌素的應(yīng)用策略，嚴(yán)密觀測(cè)真菌感染蔓延。放射性肺炎高危罹患因素包括：肺受照射體積大、劑量高、女性、KPS 評(píng)分低、療前肺功能差、不吸煙、放療前行化療（如博來(lái)霉素）、老年人和兒童。
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