編者按：在真實世界中攻克罕見腫瘤，面臨研發(fā)難、診治難、醫(yī)保難等現(xiàn)實問題，但近年來新技術(shù)的發(fā)展和政策的完善，讓我們看到了罕見腫瘤診治的光明未來。2019年5月18日，由中國罕見病聯(lián)盟攜手諾華腫瘤（中國）合辦的“第二屆真實世界研究與罕見腫瘤峰會（RR峰會）”在京順利召開。
北京協(xié)和醫(yī)院副院長張抒揚教授、中國罕見病聯(lián)盟執(zhí)行理事長李林康、北京協(xié)和醫(yī)院臨床藥理研究中心白樺教授、中國科學(xué)院上海生命科學(xué)研究所常興教授、北京協(xié)和醫(yī)院臨床藥理研究中心胡蓓教授、國家罕見病注冊登記系統(tǒng)執(zhí)行總監(jiān)弓孟春博士在會上分享了罕見腫瘤的真實世界研究（RWS）以及診療的新進展，且看下文RR峰會專家觀點整理。
RR峰會：凝心聚力，問道罕見腫瘤診治水平的提升
張抒揚教授：
為促進我國罕見病學(xué)術(shù)交流，提高罕見病診治水平，以及積極引入罕見病真實世界研究以助力相關(guān)藥物研發(fā)，由諾華腫瘤（中國）與中國罕見病聯(lián)盟聯(lián)合舉辦的第二屆“真實世界研究與罕見腫瘤峰會（RR峰會）”今天順利召開。我國罕見病患者基數(shù)龐大，面臨診治不規(guī)范、治療負擔(dān)沉重等諸多問題。所幸的是，近幾年總體有不少變化，國家重視，2017年將部分“孤兒藥”納入醫(yī)保目錄；2018 年國家衛(wèi)健委等五部門出臺《第一批罕見病目錄》收錄 121 種罕見病，同時在加速罕見病新藥審批、流行病學(xué)調(diào)研、病例注冊登記和診療體系建設(shè)等方面也做出了有益探索。
真實世界研究是近年來國內(nèi)外臨床研究的熱點，在罕見病領(lǐng)域引入RWS的社會意義和科學(xué)價值重大 。由于罕見腫瘤發(fā)病率低、病例積累緩慢，進行相關(guān)科學(xué)研究存在諸多困難。RWS將有力解決針對罕見腫瘤難以開展RCT的問題。充分利用RWS將有助于提升我國罕見腫瘤臨床診治科研能力，使更多的罕見腫瘤患者受益。這也是本次諾華 “RR峰會”的召開的宗旨。本次會議設(shè)有罕見病發(fā)展戰(zhàn)略論壇主會場及胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腎癌和臨床藥學(xué)等專場，是目前國內(nèi)罕見腫瘤RWS規(guī)模最大的學(xué)術(shù)會議，吸引了國內(nèi)罕見腫瘤領(lǐng)域的頂級專家進行交流分享，探索解決中國罕見腫瘤診治困難之道。未來“可期”，我們相信中國罕見腫瘤患者一定可以得到規(guī)范的、有效的診療！
基因治療方興未艾：左手技術(shù)，右手倫理
常興教授：
廣義的基因治療是利用糾正、修復(fù)DNA缺陷的方法達到疾病治療的目的。近年來，罕見病基因治療取得較大進展，尤其是利用腺相關(guān)病毒AAV載體的基因治療，其安全性得到諸多臨床試驗的驗證，使得一些罕見病擁有治愈的可能。從技術(shù)層面來看，未來罕見病的基因治療除了安全性的考量，還存在治療效率低等問題，比如載體容量較小、基因包裝有限。目前開發(fā)的AAV基因治療多數(shù)僅針對局部器官，例如近期獲批上市的用于治療遺傳性視網(wǎng)膜病變的基因治療產(chǎn)品。而多數(shù)罕見病是全身性疾病，系統(tǒng)治療需要大劑量AAV載體顆粒，其生產(chǎn)和應(yīng)用的質(zhì)量控制仍有很大的提升空間。
在罕見腫瘤領(lǐng)域，基因治療也帶來很多機遇，取得了一些突破性進展，比如諾華的嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）治療產(chǎn)品已經(jīng)獲批用于復(fù)發(fā)/難治性B細胞急性淋巴細胞白血病。CAR-T技術(shù)結(jié)合了最新的基因編輯方法，更安全有效，并且具有普適性。當(dāng)然，隨著技術(shù)的不斷完善和成本降低，未來將進一步廣泛應(yīng)用于臨床患者
白樺教授：
倫理是始終伴隨醫(yī)學(xué)研究的問題之一。當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)展日趨嚴苛，主要緣于醫(yī)學(xué)人文和倫理的研究落后于醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展。比如近期備受關(guān)注的基因編輯嬰兒事件，顯現(xiàn)了研究者在醫(yī)學(xué)倫理和人文方面的考慮欠缺或教育缺失，以及我國醫(yī)學(xué)倫理審查機制有待增強。從罕見病或罕見腫瘤治療的角度來講，基因治療一定是未來可以期待的有效治療手段。目前已有相當(dāng)多療效確切的基因治療方法得到臨床驗證，包括2017年底上市的兩個CAR-T療法。今后相信會有更多的、更新的治療方法問世，在這個充滿機遇的過程中我們也將面臨很多挑戰(zhàn)。
首先是倫理學(xué)上的挑戰(zhàn)，需要所有的研究人員都要有倫理學(xué)的意識，守住倫理學(xué)的底線，把好研究的倫理審批環(huán)節(jié)；對社會和公眾也要普及相應(yīng)的倫理學(xué)知識。社會整體的倫理學(xué)意識提高了，醫(yī)學(xué)研究相關(guān)的倫理學(xué)水平才會提高。第二個挑戰(zhàn)是技術(shù)上的，目前的基因治療在安全性和效率方面仍有待進一步提高。我國有關(guān)基因治療的研究水平并不落后于世界，所以在這個層面上，我們未來可能有更多更新的突破，值得期待；尤其對于多數(shù)為單基因病變的罕見病或罕見腫瘤來說，基因治療是此類患者獲得治愈的希望所在。
精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)如火如荼：RCT和RWS的相互擁抱
常興教授：
近年來，除了結(jié)合基因編輯技術(shù)的CAR-T治療逐漸推廣用于血液病領(lǐng)域以外，PD-(L)1和CTLA-4等免疫檢查點抑制劑（ICIs）在肺癌、胃腸道腫瘤、腎癌等多個瘤種均大獲成功。罕見腫瘤由于患者基數(shù)小，難以開展大規(guī)模的RCT研究，目前僅有PD-1單抗等應(yīng)用于神經(jīng)膠質(zhì)瘤、胃腸道間質(zhì)瘤等少數(shù)疾病中，但也取得了較好效果。
罕見腫瘤的免疫治療也面臨幾大挑戰(zhàn)。首先是整體的治療反應(yīng)率偏低，如神經(jīng)膠質(zhì)瘤的反應(yīng)率僅有約20%。其次是罕見腫瘤發(fā)病率較低，在病例基數(shù)有限的情況下，如何從常見腫瘤治療中獲取經(jīng)驗和數(shù)據(jù)仍具挑戰(zhàn)。第三是安全性問題，CAR-T和ICIs的不良反應(yīng)少見但嚴重，在罕見腫瘤中更難以收集。一些RWS結(jié)果有利于罕見不良反應(yīng)的分析，我們需要在臨床實踐中盡量排除安全性問題。最后則是CAR-T用于實體瘤仍有限，而多數(shù)罕見腫瘤都是實體瘤，是否可以利用結(jié)合基因編輯的CAR-T治療實體瘤仍有待進一步驗證。
弓孟春博士：
我們可以將腫瘤分子生物學(xué)放在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的范疇里來考量。在臨床表型組學(xué)、基因組學(xué)之外，環(huán)境暴露因素、微生物組學(xué)等都可以納入到腫瘤患者的精準(zhǔn)診療體系中，對于罕見腫瘤尤為如此。此類患者的致病機制特殊、臨床異質(zhì)性明顯，其診斷和治療都具有特殊性。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的不斷深入，腫瘤的分子分型診斷也越來越精細，從而應(yīng)運而生了各類靶向治療、免疫治療的新進展。然而，罕見腫瘤難以進行傳統(tǒng)的大規(guī)模RCT，是其最主要的挑戰(zhàn)。因而需要在RWS中積累和補充有效的證據(jù)。而要利用真實世界數(shù)據(jù)產(chǎn)生高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，面臨包括數(shù)據(jù)的整合、分析、標(biāo)準(zhǔn)化以及統(tǒng)計學(xué)處理等諸多方法和技術(shù)層面的問題。我們需要利用信息化系統(tǒng)及時積累罕見腫瘤的病例資料，包括影像檢查、數(shù)字病理切片和生物樣本等，為將來進一步對罕見腫瘤的精準(zhǔn)分型及針對性的治療技術(shù)的研發(fā)做準(zhǔn)備。目前，國內(nèi)正在積極建設(shè)罕見腫瘤的數(shù)據(jù)庫和樣本庫，像諾華這樣的研發(fā)企業(yè)也在罕見腫瘤領(lǐng)域進行了積極的探索。我們預(yù)計2020年以后，通過臨床研究和藥物研發(fā)的通力協(xié)作，將使罕見腫瘤的精準(zhǔn)治療得到質(zhì)的提升飛躍。
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（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）
