編者按：
除二甲雙胍外，α-糖苷酶抑制劑也是國(guó)內(nèi)外指南推薦的2型糖尿?。═2DM）治療一線藥物選擇之一。那么，如何評(píng)價(jià)α-糖苷酶抑制劑在糖尿病治療中的地位？其與二甲雙胍聯(lián)用有何優(yōu)勢(shì)？在二甲雙胍基礎(chǔ)上，聯(lián)用α-糖苷酶抑制劑與聯(lián)用DPP-4抑制劑有何區(qū)別？圍繞這些問(wèn)題，《國(guó)際糖尿病》近日邀請(qǐng)中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院關(guān)小宏教授和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院陳燕燕教授分享了專業(yè)見(jiàn)解。
——中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院關(guān)小宏教授（左）和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院陳燕燕教授（右）專訪
α-糖苷酶抑制劑躋身T2DM治療一線藥物的原因
關(guān)小宏教授：第一，α-糖苷酶抑制劑延緩葡萄糖在腸道的吸收，具有消峰去谷作用，可使餐后血糖不升高或升高較少，且在下一餐前不出現(xiàn)低血糖。消峰去谷作用是α-糖苷酶抑制劑的重要特征，使其在T2DM治療中成為百搭藥物，可與二甲雙胍、磺脲類、DPP-4抑制劑及胰島素等多種藥物聯(lián)合使用。第二，α-糖苷酶抑制劑更適合飲食以碳水化合物為主的T2DM患者治療。2019年AACE糖尿病管理路徑推薦α-糖苷酶抑制劑單藥或與其他藥物聯(lián)合用于T2DM治療；2017版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》仍將α-糖苷酶抑制劑放在一線備選的優(yōu)選位置，優(yōu)先于磺脲類及胰島素。這種優(yōu)選地位得到了很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證明，原因在于其能消峰去谷且百搭，能精準(zhǔn)降低餐后血糖、減少血糖波動(dòng)、減少體重增加、減少低血糖發(fā)生等，這些均使其在T2DM治療中占有非常重要的地位。
陳燕燕教授：2019年AACE糖尿病管理路徑將α-糖苷酶抑制劑列為單藥或聯(lián)合治療的一線用藥。2017版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》也指出，對(duì)于不適合二甲雙胍的患者，可以選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。與2013版指南一致，2017版指南仍將α-糖苷酶抑制劑在糖尿病治療中的地位放在一線備選藥物的優(yōu)先選擇，并推薦可作為二線或三線用于全程治療，在中國(guó)指南中占據(jù)了相對(duì)重要的地位。這是因?yàn)?，其作用機(jī)制是通過(guò)抑制葡萄糖吸收來(lái)降糖，而中國(guó)人飲食以碳水化合物為主，故α-糖苷酶抑制劑對(duì)于具有上述飲食習(xí)慣的東方人降糖效果非常明顯。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也證實(shí)，其符合一線用藥，符合降糖安全性、有效性、心血管獲益及減重等多方面的要求。
阿卡波糖與二甲雙胍聯(lián)用的潛在獲益
關(guān)小宏教授：T2DM患者單用二甲雙胍難以良好控制血糖時(shí)，加用阿卡波糖則可實(shí)現(xiàn)機(jī)制互補(bǔ)，增強(qiáng)降糖療效。阿卡波糖可有效降低餐后血糖，有助于更好地控制HbA1c。兩者協(xié)同作用可控制餐后血糖和空腹血糖，同時(shí)減少血糖波動(dòng)，使HbA1c達(dá)標(biāo)更明顯。另外，兩者聯(lián)用可降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，且不增加體重，還可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。故阿卡波糖與二甲雙胍聯(lián)用可使T2DM患者預(yù)后更好。
陳燕燕教授：阿卡波糖的作用機(jī)制允許其與多種降糖藥聯(lián)用。就與二甲雙胍聯(lián)用而言，兩者作用機(jī)制互補(bǔ)，兼顧空腹血糖和餐后血糖，降糖作用協(xié)同增效。對(duì)于超重的T2DM患者，在單用二甲雙胍控制不佳時(shí)，加用阿卡波糖可更好地控制HbA1c，同時(shí)降低空腹及餐后血糖。此外，在強(qiáng)效降糖的同時(shí)，兩者聯(lián)用還具有減少血糖波動(dòng)、不增加體重、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)及減少胃腸道反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于超重的T2DM患者，阿卡波糖與二甲雙胍聯(lián)用療效顯著。
在二甲雙胍基礎(chǔ)上，聯(lián)用阿卡波糖
與聯(lián)用DPP-4抑制劑的區(qū)別
關(guān)小宏教授：所有指南均將二甲雙胍作為T(mén)2DM治療的一線用藥，若經(jīng)二甲雙胍與生活方式干預(yù)后血糖控制仍不佳，則需進(jìn)一步聯(lián)用其他藥物。由于每種藥物的作用機(jī)制不同，與二甲雙胍聯(lián)用的效果也會(huì)有所不同。二甲雙胍與阿卡波糖聯(lián)用可實(shí)現(xiàn)機(jī)制互補(bǔ)，增強(qiáng)降糖作用、不增加甚至減輕體重、減少低血糖，還可帶來(lái)心血管獲益，能在有效降糖的同時(shí)減少血糖波動(dòng)從而減少并發(fā)癥。DPP-4抑制劑主要通過(guò)增加GLP-1濃度作用于α細(xì)胞和β細(xì)胞，其中作用于β細(xì)胞可刺激胰島素分泌，而引起胰島素分泌的藥物容易引起血糖波動(dòng)及下一餐前低血糖。就有效降糖而言，DPP-4抑制劑可使HbA1c降低0.8%左右，阿卡波糖大約是1%；就對(duì)體重的影響而言，DPP-4抑制劑可能是中性的，但由于其作用于β細(xì)胞刺激胰島素分泌，可能增加體重，而阿卡波糖不增加體重。此外，鑒于DPP-4抑制劑可刺激β細(xì)胞分泌胰島素，可能會(huì)出現(xiàn)低血糖，而阿卡波糖不出現(xiàn)。從循證證據(jù)來(lái)說(shuō)，有些研究顯示DPP-4抑制劑會(huì)增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，雖然不一定是DPP-4抑制劑本身所致，但這種現(xiàn)象確實(shí)存在。因此，二甲雙胍與阿卡波糖聯(lián)用比與DPP-4抑制劑聯(lián)用有更多優(yōu)勢(shì)。
陳燕燕教授：阿卡波糖與DPP-4抑制劑是兩類不同的藥物，作用機(jī)制和降糖效果亦有一定區(qū)別。阿卡波糖主要降低餐后血糖，一般需分三次使用，每次隨餐服用，可精準(zhǔn)降低餐后血糖。另外，阿卡波糖是指南推薦的唯一可減少下一餐前血糖過(guò)低風(fēng)險(xiǎn)的藥物。DPP-4抑制劑雖是利用人體生理GLP-1增加其作用，但畢竟可刺激胰島素分泌，故與胰島素或磺脲類聯(lián)用可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。血糖波動(dòng)是糖尿病并發(fā)癥尤其大血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。阿卡波糖具有獨(dú)特的消峰去谷機(jī)制，對(duì)于改善血糖波動(dòng)非常有優(yōu)勢(shì)。就心血管獲益而言，阿卡波糖總體來(lái)說(shuō)能夠降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。DPP-4抑制劑上市時(shí)間較短，目前認(rèn)為其對(duì)心血管的影響是中性的，但個(gè)別DPP-4抑制劑可能會(huì)增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，仍需更多數(shù)據(jù)驗(yàn)證。
（來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部）
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