·
良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），又稱耳石癥，是最常見的前庭性疾病，人群中有 10% 一生總有一次發(fā)作，而發(fā)作患者中，有接近 50% 患者會有復發(fā)。筆者總結了最常見的幾種 BPPV 診斷標準及手法復位，希望對大家的臨床工作有所幫助。
BPPV 主要由于耳石掉落進入半規(guī)管，隨著頭部運動，耳石在重力作用下在半規(guī)管內移動，導致內淋巴不均勻流動，誘發(fā)受累半規(guī)管的前庭活動，繼而出現位置性眩暈及眼震，即半規(guī)管內結石癥。
另一少見病因為耳石黏附或嵌入某一半規(guī)管的壺腹嵴頂，進而引起位置性眩暈，這種 BPPV 稱為壺腹嵴頂結石癥。
后半規(guī)管BPPV
1. 后半規(guī)管管內結石癥（Canalolithiasis of the posterior canal pc-BPPV）
為最常見的耳石癥類型，常見于 80%-90% 患者。單側pc-BPPV 并不少見，右側半規(guī)管較左側更易受累，但外傷性單側受累較自發(fā)性多見。
診斷標準
A. 反復發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺動作或仰臥位水平翻身誘發(fā)；
B. 持續(xù)時間＜1 min；
C. Epley 手法復位或 Semont 手法復位間隔數秒內可引出眼震，持續(xù)時間＜1 min，多為快相朝向下方耳朵的旋轉性眼震合并快相朝向前額的垂直眼震；
D. 除外其他可能的疾病
注意：
部分患者自手法復位至眼震出現可間隔至 40s；
下位眼旋轉性眼震較為突出，而上位眼則垂直性眼震明顯。若無注視抑制，則一般以旋轉性眼震為主，若患者向上注視，則以垂直性眼震為主，若向下注視，則以旋轉性為主；
眼震持續(xù)時間較少超過 40s 即自發(fā)減弱；
位置性眼震快速出現，緩慢消失；
原始位置性眼震消失后會出現輕度的相反方向眼震；
患者回歸仰臥位時，可出現短暫而輕度的相反方向眼震，位置性眩暈及眼震在反復誘發(fā)實驗后難以引出。
2. 后半規(guī)管壺腹嵴頂結石癥（Cupulolithiasis of the posterior canal pc-BPPV-cu）
診斷標準
A. 反復發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺動作或仰臥位水平翻身誘發(fā)；
B. 半 Dix-Hallpike 手法復位可立即或數秒內引出眼震，持續(xù)時間＞1 min，眼震多為旋轉眼震，快相向下，合并向上的垂直眼震；
C. 除外其他可能的疾病。
注意：
當患者將頭位轉向減輕眩暈及眼震的方向時，位置性眩暈的持續(xù)時間＜1 min，如若頭位保持與誘發(fā)位置時，則眩暈持續(xù)超過 1 min。由于水平半規(guī)管位置，患者頭部處于垂直位置時，眩暈或頭暈癥狀較輕；
3. 后半規(guī)管 BPPV 檢查方法：Dix-Hallpike 試驗
A 受檢者端坐于檢查床上；B 將受檢者頭部向右側轉 45°；C 檢查者位于患者側方，雙手持頭，迅速移動受檢者至仰臥側懸頭位，頭應保持與矢狀面成 45°。觀察受檢者眼球活動 30s 或至眼震停止后，頭部和上身恢復至端坐位，然后，進行向對側的側懸頭位檢查（見下圖）[2]。
注：左圖為檢查手法，右圖為后半規(guī)管位置及耳石在后半規(guī)管內的部位
4. 后半規(guī)管 BPPV 手法復位：Epley 手法復位和 Semont 手法復位
（1）Epley 手法復位是后半規(guī)管 BPPV 的主要復位手法，主要為逐步將受檢者頭部向健側旋轉 90°。
總共分為 5 步，前兩步同 Dix-Hallpike 試驗，將受檢者頭部轉向患側 90°，快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置于床上面，患耳向下，保持 30 秒以上或直至眼震消失。
第三步，將頭逐步轉正，繼續(xù)向對側轉 45°，保持頭位 30 秒以上；第四步，頭與軀干同時轉向健側 90°，維持此位置 30 秒以上；第五步，頭轉向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。至此，Epley 手法復位已經全部完成（見下圖）[2]。
（2）Semont 手法復位是 Epley 手法復位的替代手法，特別是對于背痛患者。在此過程中，患者從患側至健側快速轉換，所以手法需快，因此對于老年患者及肥胖患者操作難度系數較大。
Semont 手法復位：受檢者呈端坐位，頭轉向健側 45°；快速向患側躺下，保持頭位 30 秒以上；隨后快速向對側翻轉 180°后躺下，保持頭向下轉 45°，維持 1 分鐘后坐起（見下圖）[2]。
水平半規(guī)管BPPV
1. 水平半規(guī)管管內結石癥（Canalolithiasis of the horizontal canal hc-BPPV）
hc-BPPV 患者仰臥轉頭法過程中，向患耳方向轉頭時眼震更劇烈。在眼震檢查過程中，需確保頭部向兩側旋轉的角度及速度一致，以比較兩側眼震強度。
保持患者面部朝下的頭位時，可出現朝向患耳的短暫眼震，坐位平躺可誘發(fā)朝向健耳的眼震。除位置性眼震外，部分患者垂直頭位時，患側眼出現典型的非自發(fā)性眼震。
診斷標準
A. 反復發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺動作或仰臥位水平翻身誘發(fā)；
B. 持續(xù)時間＜1 min；
C. 仰臥轉頭法可立即或數秒內引出眼震，持續(xù)時間＜1 min，眼震多為水平眼震，眼震快相朝向下位耳稱為向地性眼震，朝向上位耳稱為背地性眼震。
D. 除外其他可能的疾病。
注意：
自診斷試驗至眼震出現的間隔時間依頭位改變的快慢不同而不同，快速頭位改變患者間隔時間短，眼震也更劇烈，熟練的手法復位一般間隔 1～2s。眼震強度依賴于頭位旋轉角度，仰臥轉頭角度越大，則眼震越劇烈；
手法復位過程中，向地性眼震與背地性眼震可互相轉化，相反，如果在反復手法復位后仍為持續(xù)性背地性眼震，則提示患者可能為壺腹嵴頂結石癥；
眼震持續(xù)時間可能超過 1 min，但不會＞2 min。
2. 水平半規(guī)管壺腹嵴頂結石癥（Cupulolithiasis of the horizontal canal hc-BPPV-cu）
診斷標準
A. 反復發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺動作或仰臥位水平翻身誘發(fā)；
B. 仰臥轉頭法可立即或數秒內引出眼震，持續(xù)時間＞1 min，眼震多為水平眼震，眼震快相朝向下位耳稱為向地性眼震，朝向上位耳稱為背地性眼震。
C. 除外其他可能的疾病。
注意：
當患者將頭位轉向減輕眩暈及眼震的方向時，位置性眩暈的持續(xù)時間＜1 min，如若頭位保持與誘發(fā)位置時，則眩暈持續(xù)超過 1 min。由于水平半規(guī)管位置，患者頭部處于垂直位置時，眩暈或頭暈癥狀較輕；
位置性眼震主要為水平眼震，合并小的旋轉性眼震，眼震方向為：快相朝向上位耳；
通常位置性眼震于 30s 左右減弱，但常持續(xù)數分鐘后消失。
3. 水平半規(guī)管 BPPV 檢查方法：仰臥轉頭法
讓受檢者仰臥，將受檢者頭部向一側快速旋轉 90°，當頭轉向一側時出現水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。
4. 水平半規(guī)管 BPPV 的復位手法：Barbecue 翻滾法及 Gufoni 手法復位
（1）Barbecue 翻滾法用于向地性眼震患者：受檢者由坐位變成平臥位，頭向右側轉 90°（A 圖）；隨后向健側翻轉 270°（B～D 圖），繼而坐起（E 圖）。每做一次記一循環(huán)，在每一個步驟的維持時間為等眩暈消失后再維持 1 分鐘左右（見下圖）[2]。
（2）Gufoni 手法復位用于向地性眼震患者的操作手法為：囑受檢者健側側臥 1～2 分鐘，隨后頭向下旋轉 45°，然后扶受檢者坐起，保持頭向健側旋轉 45°。每步操作保持約 2 分鐘（見下圖）[2]。
其他類型的BPPV
1. 可自發(fā)緩解的可能的 BPPV（Probable benign paroxysmal positional vertigo, spontaneously resolved）
可自發(fā)緩解的可能的 BPPV 最重要的特點是，眩暈癥狀可自發(fā)消失，出現無癥狀期，因此較難檢出受累半規(guī)管。診斷主要依賴典型的眩暈癥狀，持續(xù)較短時間，較為明顯的頭位改變即可誘發(fā)，以及自發(fā)緩解的眩暈癥狀。
該病需與前庭性偏頭痛鑒別，后者也表現為位置性眩暈，但其發(fā)病年齡較輕，眩暈癥狀發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較短，同時合并偏頭痛癥狀。
診斷標準：
A. 反復發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺動作或仰臥位水平翻身誘發(fā)；
B. 持續(xù)時間＜1 min；
C. 任何手法復位均不能引出明顯的眼震即眩暈；
D. 除外其他可能的疾病。
上述幾型 BPPV 較為常見，以下為非常少見的幾型，且較難與中樞性眩暈鑒別。
2. 前半規(guī)管管內結石癥（Canalolithiasis of the anterior canal ac-BPPV）
與 pc-BPPV 及 hc-BPPV 相比，ac-BPPV 發(fā)病率極低，這與前半規(guī)管位置有關，在一臥一坐動作間，耳石極易自半規(guī)管內掉出。因此在手法復位過程中，耳石容易再次掉入后半規(guī)管或水平半規(guī)管內，由 ac-BPPV 轉為 pc-BPPV 或 hc-BPPV。
診斷標準：
A. 反復發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺動作或仰臥位水平翻身誘發(fā)；
B. 持續(xù)時間＜1 min；
C. Dix-Hallpike 手法復位或患者處于仰臥位，同時頭位垂直時，即刻或間隔數秒內可引出眼震，持續(xù)時間＜1 min，多為向地性垂直眼震。
D. 除外其他可能的疾病。
注意：
（1）手法復位后眼震快速消失，可考慮確診的 ac-BPPV，若無消失則考慮可能的 ac-BPPV，但需除外中樞性疾??；
（2）部分患者自手法復位至眼震出現的間隔時間可至 30s；
（3）眼震多為旋轉性眼震，快相朝向患耳；
3. 多半規(guī)管受累結石癥（Lithiasis of multiple canals mc-BPPV）
mc-BPPV 是比較常見的，約占 BPPV 患者的 20%，以頭部外傷患者更為常見。
診斷標準：
A. 反復發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺動作或仰臥位水平翻身誘發(fā)；
B. 持續(xù)時間＜1 min；
C. Dix-Hallpike 手法復位或仰臥轉頭試驗可誘發(fā)多種半規(guī)管受累時出現的眼震；
D. 除外其他可能的疾病。
注意：
（1）這一診斷標準不適用于累及多個半規(guī)管壺腹嵴頂結石癥；
（2）最常見的組合為后半規(guī)管與水平半規(guī)管的聯(lián)合受累，這種類型常會在 Dix-Hallpike 手法復位后出現旋轉眼震及水平眼震，有時也會出現 Dix-Hallpike 手法復位后的旋轉-垂直眼震及仰臥轉頭試驗后的水平眼震。其他組合更為少見。
4. 可能的 BPPV（Possible benign paroxysmal positional vertigo）
可能的 BPPV 包括：患者表現為位置性眩暈，但不伴有位置性眼震，或者伴有位置性眼震，但手法復位后眼震無停止；或者患者疑似多個半規(guī)管受累但不能明確者；或者患者同時合并外周及中樞性眼震。
診斷標準：
A. 位置性眩暈且缺乏上述核心癥狀；
B. 除外其他可能的疾病。
（上下滑動屏幕可閱讀詳細內容）
幾種 BPPV的共同點
1. 短暫的位置性眩暈后，會有較為持續(xù)的輕度頭暈及不穩(wěn)感，即使及時的手法復位成功后這種頭暈及不穩(wěn)感仍然存在；
2. BPPV 患者以位置性眩暈為典型表現，但部分患者可表現為位置性頭暈，并無眩暈感；
3. 發(fā)作過程中會出現外部眩暈感，即自覺周圍事物轉動，不穩(wěn)感及自主神經癥狀，如惡心、出汗及心動過速；
4. 位置性眩暈或頭暈需與體位性癥狀鑒別，后者僅出現于臥位或坐位起立時，其他位置性改變時不出現；
5. 癥狀不止出現于臥位，其他改變頭位時也會出現，如前后點頭或左右搖頭時；
6. 患者會將位置性眩暈與后續(xù)的持續(xù)性頭暈混為一談，因此患者描述的持續(xù)時間較長，通常為數分鐘或數小時；
7. 若位置性眼震在手法復位后迅速消失，更進一步證明該診斷。
8. 關于壺腹嵴頂結石與管內結石癥在手法復位上有區(qū)別，前者不能手法復位，會加重癥狀。
·
