眩暈
“眩暈vertigo”是運動幻覺的一種，最常見的描述是“患者自身或周圍環(huán)境的旋轉(zhuǎn)”。
幾乎所有人在其一生當(dāng)中都經(jīng)歷了幾次“眩暈”。因為在快速旋轉(zhuǎn)身體幾次之后，就會立即出現(xiàn)短暫的旋轉(zhuǎn)性頭暈。“眩暈”還可以是“搖擺或傾斜”的感覺。一些人認(rèn)為是自己在運動，而另一些人則認(rèn)為環(huán)境在運動。
“眩暈”是一種癥狀，而不是一個診斷。
“眩暈”源自于前庭系統(tǒng)的不對稱性，具體的原因可能是“迷路系統(tǒng)”、“前庭神經(jīng)”或“中樞前庭結(jié)構(gòu)”的損傷或功能障礙所致。
對許多臨床醫(yī)師來說，“眩暈”是一個很麻煩的癥狀，因為它其實是許多疾病的一個癥狀，從良性疾患到能“立即能危及患者生命”的疾病。
然而，在大多數(shù)情況下，臨床病史，特別是“癥狀發(fā)生的速度”，以及“區(qū)分中樞病因和外周性病因的檢查結(jié)果”就已經(jīng)鎖定了那些“需要緊急評估”的患者。
“眩暈”其實只是頭暈的一種。其他的可能被患者認(rèn)定為“頭暈的癥狀”包括“暈厥前期”、“平衡不穩(wěn)”和“非特異性或不明確的頭暈”。對“主訴為頭暈患者”的最初干預(yù)是將“癥狀的起因”分配到“這四個種類”當(dāng)中。
●“眩暈”可由周圍前庭系統(tǒng)紊亂引起，包括“前庭迷路”和“第8顱神經(jīng)的前庭部分”，或“中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的腦干或小腦的病變”所引起。潛在的病因可能是良性和自限性的，也可能是危及生命的嚴(yán)重疾病。
●“病史特征”有助于確認(rèn)“眩暈”的存在以及可能的病因。其中，“癥狀的持續(xù)時間”就是一個揭示“眩暈”潛在病理生理學(xué)的最佳線索。
→持續(xù)不到1分鐘的“復(fù)發(fā)性眩暈”通常是“良性陣發(fā)性位置性眩暈”。
→持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時的“單次眩暈”的病因可能是“偏頭痛”或“短暫的腦干或迷路缺血”。
→與“梅尼埃病”或“復(fù)發(fā)性前庭疾病”相關(guān)的“復(fù)發(fā)性眩暈”通常可持續(xù)數(shù)小時，但也可以更短。
→“持續(xù)的眩暈急性發(fā)作”可發(fā)生于“前庭神經(jīng)炎”、“脫髓鞘疾?。ǘ喟l(fā)性硬化癥）”或“腦干或小腦的卒中”。
●“眼球震顫”代表了主訴為“眩暈”患者的客觀表現(xiàn)。“眼球震顫”的存在有助于確認(rèn)患者是“眩暈”，而不是“另一種形式的頭暈”。但眼震的缺席并不排除“眩暈”。
“眼球震顫”的特征：類型（水平，扭轉(zhuǎn)，垂直）、采用凝視去壓制的傾向，以及“其方向是否隨凝視位置的改變而改變”，均有助于揭示病因是在中樞還是外周。
●其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：麻木、虛弱、明顯的步態(tài)障礙、“復(fù)視”和“構(gòu)音障礙”均提示為“中樞性眩暈”。然而，它們的缺席也并不排除“中樞性病因”。
●聽力異常、耳鳴或耳痛的存在指向“外周性眩暈”。然而，它們的缺席并不排除“外周性病因”。
●對于“急性發(fā)作性持續(xù)性眩暈”患者，檢查包括“頭部沖動試驗”，“變向性眼球震顫”評估和“Skew試驗”，均可用于區(qū)分“外周性眩暈”和“中樞性眩暈”。
●“Dix-Hallpike操作”對確認(rèn)“良性陣發(fā)性位置性眩暈”最有用。
●磁共振成像和磁共振血管造影（MRA）適用于疑似“中樞性眩暈”的患者，包括那些其他體征或癥狀暗示“存在腦干功能障礙”的患者。
針對“急性持續(xù)性眩暈”的患者，尤其是那些年齡較大的、有血管危險因素的、伴發(fā)頭痛的、以及那些檢查結(jié)果提示為“不完全典型的外周前庭病”患者，應(yīng)緊急進(jìn)行MRI或CT檢查以排除“小腦或腦干的血管事件”。
●“聽力測定”有助于確定“梅尼埃病”的診斷，并評估其他原因引起的聽力損失。
治療篇
“眩暈”的治療包括三個部分：針對“潛在前庭疾病”的、針對“眩暈癥狀”的，以及“旨在促進(jìn)康復(fù)”的治療。
●針對“眩暈病因”的“特異性治療”可以緩解癥狀并影響短期和長期預(yù)后，因此“對潛在病因的準(zhǔn)確診斷”是治療“眩暈”的非常重要的第一步。
●如下的各種對癥治療可緩解急性癥狀。劑量應(yīng)該從低開始，并增加到有效或出現(xiàn)了副作用。
●如果患者的癥狀允許，我們建議在48小時內(nèi)停止急性對癥治療（Grade 2C）。一些證據(jù)表明“這些藥物”會干擾“中樞的代償”和“長期康復(fù)”。
●我們建議對“周圍前庭疾病患者”進(jìn)行“前庭康復(fù)訓(xùn)練”，以促進(jìn)早期康復(fù)（Grade 1B）。“前庭康復(fù)訓(xùn)練”可以通過參與物理治療師的一系列課程來完成，或者可以訓(xùn)練患者在家中獨立地進(jìn)行這些訓(xùn)練。一些證據(jù)表明，“早期啟動這些治療”可以使患者的收益最大化。
●我們建議對“中樞性前庭疾病”患者進(jìn)行前庭康復(fù)治療的臨床試驗（Grade 2C）。針對這些患者治療的益處的證據(jù)很少，但我們很少有其他的替代治療選擇。
“眩暈”的癥狀治療
“抑制前庭癥狀的藥物”最好用于緩解僅持續(xù)了幾個小時至幾天的“急性眩暈發(fā)作”。這些藥物對“非常短暫的眩暈發(fā)作”（如“良性陣發(fā)性位置性眩暈”）無效，除非“眩暈發(fā)作的頻率”非常高。
三類藥物被用來抑制前庭系統(tǒng)：
①抗組胺藥：美克洛嗪、茶苯海明、苯海拉明
②苯二氮卓類：地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮、阿普唑侖
③吩噻嗪類止吐藥：昂丹司瓊、丙氯拉嗪、異丙嗪、胃復(fù)安、多潘立酮
這些藥物在改善“眩暈”方面是有效的，尤其是在“急性期的場合”，當(dāng)對副作用的關(guān)注不再重要的時候。副反應(yīng)通常與劑量有關(guān)。
“抗組胺藥”是大多數(shù)患者的首選藥物。“美克洛嗪”是妊娠期婦女的首選藥物。
“苯二氮卓類藥物”可以鎮(zhèn)靜，可用于當(dāng)“抗組胺藥”不十分有效時使用。
“吩噻嗪類止吐藥”（如丙氯拉嗪、異丙嗪）更具有鎮(zhèn)靜作用，通常用于“嚴(yán)重嘔吐”的患者。昂丹司瓊，特別是口腔崩解制劑，也可能有助于緩解和“急性眩暈”有關(guān)的“惡心和嘔吐”。
除鎮(zhèn)靜作用外，副作用通常很小。“吩噻嗪止吐藥”和“甲氧氯普胺”可能有并發(fā)“錐體外系癥狀的風(fēng)險”，但“多潘立酮”就不一樣了，這是一種不能穿過血腦屏障的外周多巴胺能拮抗劑。
在嚴(yán)重癥狀和嘔吐停止后（通常在1～2天內(nèi)），應(yīng)盡快停止“對癥治療”，以避免“損害大腦對前庭功能喪失的長期適應(yīng)”。動物試驗研究表明，使用這些藥物（特別是“苯二氮卓類”和“吩噻嗪止吐藥”）與受損的“中樞前庭功能代償”有關(guān)。
來自魏社鵬的解讀：
人類的壽命越來越長了，上海人可以輕輕松松活到80歲。眩暈這個癥狀發(fā)作起來，也真的是個要命的癥狀。絕大部分患者拼命惡心，使勁嘔吐。
持續(xù)發(fā)作，揮之不去的眩暈最可怕的病因就是腦干和小腦的卒中了。所以眩暈患者急診做一個頭顱CT并不是個過度的檢查，在排除腦出血之后，還需要再做一個平掃M(jìn)RI來排除一下腦梗死。
任何藥物都有副作用，性價比最高的胃復(fù)安可以緩解眩暈發(fā)作，使用時間不要超過2天，因為長期大量使用會并發(fā)錐體外系反應(yīng)。繼續(xù)使用嗎丁啉是個良好的選擇。
醫(yī)學(xué)仍舊是一門藝術(shù)！
