大黃附子湯(《金匱要略》)
【組成】大黃10g 制附子30g 細辛6g
【用法】水煎，分3次服，1日量。
【主治】
1.寒實積聚，脅下偏痛，惡寒肢冷，脈沉弦而緊。
2.寒積便秘。
【證析】脅下偏痛是本方主證，究其致痛之機，是由寒邪凝結(jié)使然。寒主收引，其性凝斂，外寒相侵，經(jīng)隧遇寒而攣急，氣血遇寒而凝澀，聚于厥陰部位，阻滯不通，故脅下偏痛。其余脈證是為寒的辨證依據(jù)。綜上，此證病在厥陰，病因?qū)俸?，病性屬實，屬于寒實積聚機理。
【病機】寒實積聚。
【治法】溫通破結(jié)法。
【方義】寒邪凝聚，非溫不能散其寒；因寒成聚，氣血不通，非通不能破其結(jié)，故宜溫通破結(jié)，緩其攣急，通其氣血。方用大黃入厥陰血分破其凝結(jié)，通其瘀阻；但大黃之性寒涼，顯與病性不符，故用大辛大熱的附子以溫散寒邪，振奮心陽。通過溫陽散寒之功，使寒邪散則經(jīng)脈舒，雖本身并無直接解痙作用，卻可達到緩解經(jīng)脈攣急目的；通過振奮心陽之功能夠增強血運，雖然本身并無活血作用，卻可增強大黃行血力量。佐辛溫而散的細辛，不僅協(xié)助附子溫陽散寒，透邪達表，又能舒緩經(jīng)脈而令陽氣運行無阻，三藥合用，能呈溫散寒邪，解除攣急，疏通氣血功效，俾寒邪散、經(jīng)脈舒、氣血通而疼痛止。
仲景諸方所用附子多為一枚，唯此方用至三枚，兩倍于一般劑量。推求師意，一則用此溫散凝結(jié)之寒邪，一則與大黃合用去大黃苦寒之性而存大黃行滯破結(jié)之用，一藥身兼兩職，故非重用不為功。若系寒熱錯雜，可減附子劑量，令其各自為政，并行不餑。本方后世醫(yī)家借治寒積便秘，亦有一定療效。此證或因外寒入里，或因素體陽虛，陽氣不運，腸道傳導(dǎo)無力，故便秘。方用附子散其寒邪，振奮陽氣；大黃去其積滯，通其壅阻，二藥合用，是取附子溫熱之性以治寒，大黃瀉下之用以去積。佐細辛溫散寒邪，辛通氣機，藥僅3味而溫通破結(jié)之法已備，故對上述寒結(jié)便秘有效。
【應(yīng)用】
1.本方用途有二:
①治寒積便秘。
②治痛證，疼痛以脅下、胸、腹偏于一側(cè)為主，但亦不必拘泥。其他部位疼痛亦有宜于此者。究其疼痛原因，不外因寒而致經(jīng)脈拘攣，同時引起氣郁、濕痹、血瘀。此方大黃能夠“破癥瘕”，“調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)”；附子長于溫經(jīng)散寒，除濕宣痹；細辛長于辛通氣機，搜別寒邪，故對寒邪凝結(jié)而致經(jīng)脈攣急，氣血津液運行障礙的疼痛，均投之有效。
2.《方函口訣》說“此方主偏痛，不拘左右，凡胸下自胸脅至腰痛者宜之。凡頑固偏僻難拔之積，皆陰陽錯雜，非常例所拘。”這里說明兩點:
①本方以治疼痛見長；
②大黃與附子配伍能治頑固偏僻難拔之積。
3.《類聚方廣義》說“此方實能治偏痛，然不特偏痛而已，亦治寒疝胸腹絞痛，延及心胸腰痛，陰囊焮腫，腹中時時有水聲，惡寒甚者，若拘攣劇者，合芍藥甘草湯?！边M一步說明本方所治痛證，一是拘攣性疼痛，二是氣血津液不通。
4.《蕉窗雜話》治外傷會陰疼痛，“常致小便涓滴不通，只出少許血，先用桃核承氣湯佳，若不效，可用大黃附子湯。此證用附子，通利極速。”這里說明了三點:疼痛不發(fā)于胸、脅腹部，而是外傷會陰。
②方中大黃的作用是活血。
③大黃得振奮心陽的附子推動血行，能夠增強活血效力，故通利極速。
5.《橘窗書影》說“一病人，腰腳拘急，痛甚，兩腳攣急不能起，晝夜呻吟，余與芍藥甘草辛附湯(本方合芍藥甘草湯)，經(jīng)二三日，痛全安。蓋此證屬寒疝，而尋常疝劑緩慢難奏效。余平日治寒疝，用此方及附子理中湯；治熱疝，用四逆散加茴香、茯苓；及大柴胡湯加茴香、甘草，皆咄嗟奏效，古方之妙如此?！庇衷?“一男子，左腳腫痛攣急，難以屈伸，數(shù)月不愈。醫(yī)多以為風濕，余診之日:非熱非痹，病偏在筋脈，乃合芍藥甘草湯大黃附子湯服之，以當歸蒸荷葉礬石為熨劑，數(shù)旬而愈?！闭f明此方長于治療筋脈拘攣疼痛，與芍藥甘草湯合用，尤有效驗。
【歌括】
大黃附子細辛湯，脈脈攣痛效佳良，
氣血因寒呈瘀滯，溫通破結(jié)即能康。
