在門診經(jīng)常聽到患者的開場白是這樣的：“大夫，我頭暈、腦供血不足，輸液吃藥了也不好，您給我仔細(xì)看看”。
“我有腦梗，每年都犯頭暈”。
“大夫：我頭暈是不是頸椎病鬧的？”。
接下來是醫(yī)生的問診和查體。對(duì)頭暈的病人一般要了解頭暈發(fā)生的誘因、發(fā)作的形式、時(shí)間特征、發(fā)作次數(shù)、伴隨癥狀和既往病史。有些患者能清楚地回答醫(yī)生的問題，也有的患者常常把話題轉(zhuǎn)到去了哪家醫(yī)院，照了多少片子，輸了多少液。還有些聽力、記憶力減退的患者，需要反復(fù)提問、才能核實(shí)清楚頭暈的發(fā)生、發(fā)展過程。門診醫(yī)生每天接診幾十個(gè)病人，在有限的時(shí)間內(nèi)詳細(xì)了解病史有時(shí)并不容易。記得我曾接診過一個(gè)主訴頭暈的患者，病史多年，問診后沒能讓我形成傾向性的診斷思路，直到神經(jīng)系統(tǒng)查體快結(jié)束時(shí)，家屬無意中說了一句：“發(fā)病那會(huì)兒我叫她不答應(yīng)”。順著這句話我隨即追問“當(dāng)時(shí)知道有人叫你嗎？” 一步一步窮追不舍才弄清這是位多次發(fā)作短暫意識(shí)喪失的患者。她本人對(duì)這種發(fā)作習(xí)以為常，認(rèn)為這就是頭暈，因而有意無意地忽略掉主要癥狀，對(duì)她的初診花了比平時(shí)多幾倍的時(shí)間才算把病史問清。
這些事情提示我們，除了對(duì)疾病知識(shí)的普及，醫(yī)生和患者之間的溝通也是科普的內(nèi)容之一，如果借助這個(gè)平臺(tái)能促進(jìn)相互之間的了解是十分有益的。我想首先告訴患者，當(dāng)你因?yàn)轭^暈來就診，特別是被頭暈的疾病折磨了很久，應(yīng)當(dāng)怎樣讓醫(yī)生了解你的疾病。CT、核磁共振、腦血流圖等固然重要，然而在頭暈的診斷過程中，最重要的卻不是這些輔助檢查，而是“訴說病史”，尤其是要客觀、準(zhǔn)確地訴說。醫(yī)生只有詳細(xì)了解了你的病史，才能對(duì)查體和輔助檢查結(jié)果有科學(xué)的分析，最終有正確的診斷和治療。其中多數(shù)頭暈患者只要把病史說明白了，診斷就有了方向，有些甚至可以因此確定病因。然而，像前面提到的那位病人，如果沒有時(shí)間或沒能追問出這段病史，就很難找到病因。
如何訴說頭暈
人們所說的頭暈常常代表了廣泛的概念，每個(gè)患者的生活習(xí)慣、成長及受教育程度的不同，使他們對(duì)頭暈的理解千差萬別。醫(yī)生接診主訴頭暈的患者時(shí)，首先要甄別他們的頭暈屬于哪一種類型。由于頭暈是每個(gè)人的主觀感受，病人的描述是最重要的依據(jù)。此時(shí)需要訴說的是自己的感受，而不是別人的評(píng)論或者CT報(bào)告的結(jié)果。你感到的頭暈如果是旋轉(zhuǎn)、翻滾、漂浮、升降感的運(yùn)動(dòng)幻覺我們稱之為”眩暈”。如果是在行走、坐立起臥等運(yùn)動(dòng)中感到搖晃不穩(wěn)的錯(cuò)覺我們叫做“頭暈”。那種一天到晚昏昏沉沉、腦袋像一團(tuán)漿糊樣不清楚的感覺我們稱為“頭昏”。醫(yī)生從你的描述中區(qū)分出你屬于哪一類頭暈。
接下來要圍繞著頭暈是在什么情況下發(fā)病的，發(fā)作前有沒有誘因，頭暈的嚴(yán)重程度，是持續(xù)性頭暈還是陣發(fā)性的，是否伴隨著下述的癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、心悸、面部或肢體的麻木或無力，視物有雙影、言語不清晰甚至意識(shí)喪失等。從第一次發(fā)作到現(xiàn)在多久了，一次發(fā)作持續(xù)多長時(shí)間，如何緩解的，僅此一次發(fā)作還是反復(fù)發(fā)作，已經(jīng)做過哪些檢查，服用的藥物和效果，精神和睡眠如何。過去有哪些疾病等等。這些情況都應(yīng)當(dāng)告訴醫(yī)生。如果擔(dān)心看病時(shí)忘記，可以按照時(shí)間的順序回憶并記錄下來，看病時(shí)帶著這些記錄，就可以全面、準(zhǔn)確地提供病史了。
怎樣看待輔助檢查
“我是腦供血不足（或腦梗塞、頸椎病）頭暈”，這是頭暈患者常說的。語意中他們已經(jīng)給自己的頭暈下了結(jié)論，是腦供血不足、腦梗塞或頸椎病導(dǎo)致了頭暈，似乎只要治愈了這些疾病就能讓頭暈好轉(zhuǎn)。這些結(jié)論一般來自做過的輔助檢查。頭暈的病人檢查了腦血流圖，有血流速度減慢就得出了腦供血不足的結(jié)論。檢查CT或核磁發(fā)現(xiàn)了梗死病灶或缺血灶就得出了腦梗塞的結(jié)論，再照個(gè)頸椎片有骨質(zhì)增生又認(rèn)為是頸椎病頭暈。這些結(jié)果是否為頭暈的真正原因呢？
事實(shí)上，腦血流圖檢查的內(nèi)容是腦內(nèi)大血管的血流速度，它并不能反映腦的血流量，也不能據(jù)此診斷腦供血不足。CT或核磁發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死灶或缺血灶需要分析是否與頭暈有關(guān)系，有些病灶是無癥狀的陳舊病灶。這些病灶與患者既往的高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素有關(guān)，與頭暈可能并無因果關(guān)系。而頸椎病使椎動(dòng)脈受壓引起頭暈的病人也是少見的。輔助檢查的結(jié)果只有結(jié)合病史和查體才有意義。否則為什么有些病人治療腦梗死后頭暈卻依然存在？頭暈的原因并非如此簡單。
把頭暈分分類
人的平衡功能是由視覺、本體感覺和前庭系統(tǒng)三個(gè)部分組成，稱為“平衡三聯(lián)”。前庭感受器位于人的內(nèi)耳，是負(fù)責(zé)平衡的主要器官。它感受人體位置及運(yùn)動(dòng)的變化，再把這些信息輸送到大腦，同時(shí)還和人體的其他器官系統(tǒng)發(fā)生聯(lián)系。當(dāng)平衡三聯(lián)本身病變或者與大腦及其他系統(tǒng)的聯(lián)系發(fā)生病變時(shí)都可能出現(xiàn)頭暈的癥狀。
我們先按照頭暈的各種表現(xiàn)情況分類。其實(shí)單憑表現(xiàn)并不準(zhǔn)確，因?yàn)槊總€(gè)患者可能有交織在一起的各種復(fù)雜情況，它只提供給醫(yī)生部分參考，還要結(jié)合查體的情況考慮可能的診斷或進(jìn)一步檢查的方向：
眩暈：常常反應(yīng)前庭系統(tǒng)的疾病或其它疾病影響到前庭系統(tǒng)。
頭暈：多由視覺和本體感覺病變引起。
頭昏：全身各系統(tǒng)的疾病都可以引起頭昏。如：血壓過高或過低、低血糖、貧血、心、肺、肝、腎功能不全等等，甚至感冒、發(fā)熱也會(huì)頭昏腦脹。頭昏昏沉沉長期不緩解、伴有睡眠障礙和情緒低落多為精神、心理性的，常見的是焦慮和抑郁狀態(tài)。
腦是人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，是神經(jīng)科醫(yī)生最關(guān)注的部位，按照病變是否在腦部，可將頭暈分為中樞性和周圍性的。
中樞性：它的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間較長，常常不僅有眩暈，還有腦部疾病的其他表現(xiàn)，如視物成雙、飲水嗆、肢體麻木、無力以及小腦受損等。中樞性眩暈可由腦血管病、腦炎、聽神經(jīng)瘤、脫髓鞘疾病、占位性病變、變性疾病和癲癇等各種腦部疾病所致。
周圍性：由內(nèi)耳的前庭外周病變引起的眩暈稱為“周圍性眩暈”。前庭周圍性眩暈要比中樞性的更常見。例如：耳石癥、美尼爾氏病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎等。
精神心理性：在臨床上也很常見，這樣的患者往往做了很多輔助檢查，沒能發(fā)現(xiàn)與頭暈相符合的異常結(jié)果，有些曾按“腦供血不足”輸液治療卻收效不大。對(duì)這樣的患者更需要耐心、細(xì)致地了解病史。
實(shí)際上，能夠引起頭暈的疾病多達(dá)上百種，多數(shù)可以通過病史、查體和適當(dāng)?shù)妮o助檢查明確病因。但也有些用現(xiàn)有的檢查手段不能明確病因，或者頭暈只是某些疾病的早期表現(xiàn)，其他癥狀還未表現(xiàn)，在這個(gè)階段是難以確診的，這種“不明原因的頭暈”，可以對(duì)癥治療和隨訪觀察。
原文發(fā)表在《中老年保健》雜志2012年第8期
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