引 言
診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的“23469109”
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定位、定性（先定位、后定性）：
診斷神經(jīng)疾患的先進方法是在診察時時刻想到通過患者的主訴、病史可以推測病變部位。而且診察時即使癥狀復(fù)雜多樣，也應(yīng)力求將病變定位在一處。
即通過主訴、病史，從大腦、腦干、小腦、脊髓、末梢神經(jīng)、神經(jīng)-肌肉接頭部、肌肉中找出作為病變處不能被否定的部位，并將此想法運用到神經(jīng)學(xué)的檢查中。根據(jù)診察結(jié)果，盡量將病變部位確定在最小范圍內(nèi)。
例如，根據(jù)主訴、病史，推測病變部位在大腦時，應(yīng)根據(jù)診察決定病變部位是在“額葉、頂葉、顳葉、枕葉，還是在大腦基底節(jié)”，“是在皮質(zhì)還是在白質(zhì)”。如此反復(fù)應(yīng)用此診斷法，會使診斷能力得到很大提高。
根據(jù)病史和神經(jīng)學(xué)檢查確定病變部位，一定要記住“神經(jīng)系統(tǒng)模式圖”。
神經(jīng)解剖學(xué)為定位提供了路徑圖。定位是在神經(jīng)解剖圖上確定損傷部位。
與其他地圖一樣，我們或者需要有街道名稱和號碼的地址，或者需要有兩條定位明確的街道或路的交叉口。損傷通過神經(jīng)功能缺損而表現(xiàn)出來，它可為行為的，運動的或感覺的。病變是在兩條受損通路的交叉點。
神經(jīng)系統(tǒng)模式圖就是我們定位神經(jīng)系統(tǒng)疾病的“地圖”或“路徑圖”。
在解剖學(xué)的診斷上，模式圖是從大腦至脊髓的神經(jīng)軸，如能按縱軸和橫軸來判定病變部位，則可做出診斷。
在縱軸上最重要的所見是走行在大腦和脊髓間的隨意運動傳導(dǎo)束（錐體束）和痛、溫覺通路（脊髓丘腦側(cè)束）。因這兩個神經(jīng)通路損害時比較容易出現(xiàn)主觀癥狀和客觀體征，此長通路損害所致的神經(jīng)癥狀稱長束體征，被認(rèn)為是最重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。
定位診斷決定以后，就要根據(jù)病史和疾病發(fā)展過程，判斷疾病的原因，即定性診斷。
定性診斷是建立在定位診斷的基礎(chǔ)上，將年齡、性別、病史特點、神經(jīng)系統(tǒng)檢查所見以及各種神經(jīng)影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果結(jié)合在一起進行連貫起來的思索后得到的。
定性診斷時，要特別重視起病緩急和病程特點。即起病是急性、亞急性，還是緩慢發(fā)病。病情是進行性加重（如腫瘤、變性），還是逐漸好轉(zhuǎn)（如腦血管病、炎癥），還是周期性發(fā)?。ㄈ绨d癇、偏頭痛）。神經(jīng)疾病根據(jù)起病緩急和病程分類如下：急驟起病（數(shù)分鐘癥狀完成：腦血管?。患毙云鸩。〝?shù)小時、數(shù)日：感染性疾?。粊喖毙云鸩。〝?shù)日、數(shù)周：自身免疫性疾?。宦赃M行性加重（神經(jīng)變性、腫瘤或遺傳代謝性疾病）。
神經(jīng)疾病診斷中一個非常有用的原則是：檢查告訴我們病變在何處，病史告訴我們病變是什么。這一觀點對理解神經(jīng)疾病診斷的方法學(xué)是至關(guān)重要的，我們一定要牢牢記住。
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神經(jīng)系統(tǒng)的病變部位分為三類：
在病理解剖和病理生理的基礎(chǔ)上，神經(jīng)系統(tǒng)的病變部位可以分為三類：局部病變、彌漫病變和系統(tǒng)（傳導(dǎo)束）病變。
（1）局部病變是神經(jīng)系統(tǒng)某一部分結(jié)構(gòu)的損害，神經(jīng)組織不一定首先受侵，比如炎癥病變可先在血管或膠質(zhì)細(xì)胞開始，至血管產(chǎn)生閉塞則引起神經(jīng)組織的局限性軟化、壞死。腫瘤可直接壓迫或侵入某神經(jīng)組織，外傷可破壞局部組織結(jié)構(gòu)等。神經(jīng)組織在局部病變時可呈完全性或部分性損害，產(chǎn)生臨床上相應(yīng)的機能障礙，例如全癱或不全癱瘓。（如腦出血，腦梗塞、脊髓損傷等）
（2）彌漫病變是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)散發(fā)性或多發(fā)性的損害，受侵的部位和次序可無規(guī)律，各病的病原和性質(zhì)也不相同。例如多發(fā)性硬化癥中腦白質(zhì)不規(guī)則分布的脫髓鞘斑，播散性腦脊髓炎、代謝性腦病、格林-巴利綜合征等。彌漫性病變所產(chǎn)生的臨床癥狀，是根據(jù)其病變組織的機能障礙而呈多樣化。
（3）系統(tǒng)病變：是神經(jīng)機能系統(tǒng)，如管理“隨意”運動的錐體束。傳導(dǎo)痛、溫覺的脊髓丘腦束和傳導(dǎo)深感覺的后索的細(xì)胞或纖維的變性。如肌萎縮側(cè)索硬化癥的前角細(xì)胞及錐體束的變性。系統(tǒng)病變的臨床癥狀即受損神經(jīng)細(xì)胞和/或傳導(dǎo)束的機能障礙所產(chǎn)生。
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神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀，按其發(fā)病機制可分四組：即缺失癥狀、釋放癥狀、刺激癥狀和休克癥狀。
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神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要癥狀和病人最多的主訴：痛、暈、迷、麻、癱、驚。
頭痛是臨床上最為常見的主訴之一。
與精神有關(guān)的雙顳側(cè)頭痛且時輕時重是典型的緊張型頭痛。
偏頭痛多為單側(cè)頭痛，呈搏動性，常伴惡心或嘔吐以及畏光和畏聲，持續(xù)4～12小時，有時持續(xù)時間更長?？赡苡邢日祝ǖ湫推^痛）或無先兆（普通偏頭痛），后者見于70%～80%的患者。
叢集性頭痛是嚴(yán)格的單側(cè)反復(fù)發(fā)作性頭痛，主要影響男性患者。在1～2個月中密集性發(fā)作。
越來越多的慢性持續(xù)性頭痛患者，經(jīng)常感到頭部不適。許多慢性持續(xù)性頭痛患者是由偏頭痛每天應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥所致。反復(fù)發(fā)作性頭痛的部分原因在于生活壓力，而頭痛本身又給個人和家庭帶來壓力。對這部分頭痛，只有經(jīng)過多次就醫(yī)，全面了解這種復(fù)雜的相互關(guān)系后，才能做出完整的診斷評價。
診斷頭痛的關(guān)鍵是病史。
大多數(shù)情況下不必做診斷性影像學(xué)檢查。對于頭痛方式不典型、有癲癇發(fā)作史或神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀或體征的患者建議進行影像學(xué)檢查，新近起病和頭痛惡化（即不典型的頭痛方式）是重要指征。MRI雖然費用較高，但仍是診斷腦腫瘤和大多數(shù)影像學(xué)檢查可確診的繼發(fā)性頭痛的最佳影像學(xué)診斷方法。若懷疑有急性出血，應(yīng)建議做CT。不過，自從磁共振SWI出現(xiàn)以后，已經(jīng)打破了CT診斷腦出血的“一統(tǒng)天下”。
在評價頭痛時有助于記住臨床危險信號的記憶方法是由David Dodick博士提出來的。他建議應(yīng)用SNOOP，它們代表：
S—全身性疾病/癥狀/體征（發(fā)熱、肌痛、體重減輕、惡性腫瘤病史或ADIS）；
N—神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（精神改變、癇性發(fā)作、視乳頭水腫、局灶性神經(jīng)科體征）；
O—突然發(fā)作（霹靂性頭痛）；
O—老年（50歲以上新發(fā)頭痛）；
P—頭痛模式發(fā)生改變（特別是在發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度上快速惡化）。
中國醫(yī)學(xué)生只要能夠記?。豪夏辍怼窠?jīng)—突然—變化這幾個關(guān)鍵詞就可以了。
當(dāng)存在上述任何情況時，應(yīng)考慮進行實驗室檢查、影像學(xué)檢查和（或）腦脊液分析，以找出繼發(fā)性頭痛的病因。
頭暈是臨床上最常見的另一個癥狀。引起頭暈的疾病涉及多個學(xué)科，主要涉及耳科、神經(jīng)內(nèi)科及精神科。
眩暈：是對空間定向障礙產(chǎn)生的一種運動錯?；颊叱Ｃ枋鰹樽陨砘蛲饨绛h(huán)境出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、翻滾、傾倒等感覺。
頭暈：也稱頭昏。常指頭重腳輕、頭昏腦漲、頭昏沉、身體漂浮等。與眩暈最主要的區(qū)別是患者無自身或外界環(huán)境的運動錯覺。
平衡障礙：當(dāng)老年人前庭器官、視覺或本體感覺發(fā)生退行性變，難以保持身體平衡時，可主訴為頭暈。這種情況常見于站立或行走時，一般不見于坐位時（有診斷提示意義）。平衡障礙也可由腦部疾病、帕金森病和周圍神經(jīng)病變（如糖尿病或維生素B12缺乏）。
暈厥前：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識知覺、即將暈倒的感覺。
病史采集是頭暈患者診斷中最重要的部分。
可靠的病史能使三分之二的頭暈/眩暈患者得到正確歸類，其余三分之一患者，大多數(shù)也可通過床旁檢查明確診斷。輔助檢查雖可提供診斷佐證，但罕有確診價值。
誘因、相關(guān)癥狀和體格檢查均有助于縮小診斷范圍。精神性因素的篩檢在每位頭暈患者的診斷過程中都是不可或缺的組成部分。
體格檢查應(yīng)有所側(cè)重。重點檢查神經(jīng)系統(tǒng)。要仔細(xì)觀察患者的眼睛，有無自發(fā)性眼球震顫、凝視誘發(fā)性眼球震顫。如懷疑良性陣發(fā)性位置性眩暈，應(yīng)進行Dix-Hallpike手法檢查。應(yīng)觀察患者的步態(tài)和平衡功能情況。
有人對頭暈/眩暈患者的床邊檢查項目進行總結(jié)簡化，構(gòu)成看一看、搖一搖、指一指、站一站、走兩步的快速臨床檢查口訣（前庭功能快速測評法），非常簡單實用。
在遇到可疑前庭功能障礙或頭暈/眩暈病人時，可以啟用前庭功能快速測評法。
①看一看
看眼球震顫。這一檢查十分重要，因為眼震是眩暈具備的唯一客觀體征。
沒有任何外界干預(yù)，頭正位直視前方出現(xiàn)的眼震是自發(fā)性眼震。周圍性前庭病變時常出現(xiàn)水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震，而中樞性前庭病變時常出現(xiàn)垂直性眼震（一個不祥的體征 ）。
②搖一搖
搖頭試驗：搖頭時誘發(fā)的眼震可以評價患者雙側(cè)前庭功能的對稱性及中樞速度儲存機制的完整性。搖頭試驗檢查可以是被動的也可以是主動的（即檢查者進行被動搖頭或患者自己主動搖頭）。
患者頭前傾接近30度，使水平半規(guī)管在刺激平面，然后在水平方向上以2次/秒的頻率搖動15秒鐘，振幅接近20度。搖頭停止后，囑患者立刻睜大眼睛直視前方，觀察有無眼震發(fā)生。搖頭的主要目的是把潛在的前庭張力不平衡誘發(fā)出來，如果存在潛在的兩側(cè)外周前庭張力不平衡或中樞的速度儲存機制受損，可觀察到搖頭后水平眼震或錯位眼震。由此可見，搖頭眼震既可以來自周圍前庭疾病，也可以來自中樞前庭疾病。在單側(cè)周圍性前庭疾病，急性期搖頭眼震朝向健側(cè)，大約1周后常可逆轉(zhuǎn)朝向損傷側(cè)。雙側(cè)前庭病變時 ，如果兩側(cè)為均衡性損害，沒有張力不平衡或非對稱性存在，則不會出現(xiàn)搖頭眼震。
Angeli等研究發(fā)現(xiàn)，搖頭眼震對單側(cè)前庭病變的敏感性達(dá)31%，特異性為96%。中樞性搖頭眼震的形式多種多樣，包括輕度搖頭誘發(fā)出強烈的搖頭眼震，而這種強烈的眼震通常不伴有雙溫試驗異常，常出現(xiàn)錯位型眼震（垂直或者扭轉(zhuǎn)眼震），腦干梗死患者搖頭眼震可表現(xiàn)為多種形式，有人等對小腦梗死患者的搖頭眼震進行分析，發(fā)現(xiàn)大部分單側(cè)小腦梗死患者的搖頭眼震水平成分朝向損傷側(cè)。仔細(xì)評估搖頭眼震的形式有助于定位診斷。
③指一指
過指試驗：是用來檢查前庭系統(tǒng)和小腦功能是否正常的一種方法。
病人與檢查者相對而坐，兩人雙上肢向前平伸 ，食指相互接觸。要求患者抬高伸直的上肢，然后再恢復(fù)水平位 ，以食指再接觸檢查者的食指 。上下臂均應(yīng)在肩關(guān)節(jié)矢狀面上運動，避免內(nèi)收和外展，連續(xù)三次偏斜為異常。
異常結(jié)果判斷：周圍性前庭病變過指的特點是雙手偏向前庭功能較低側(cè)，方向與傾倒一致，與自發(fā)性眼震方向相反。小腦病變過指的特點是患側(cè)單手向患側(cè)偏斜。
④站一站
Romberg征檢查：受檢者面對醫(yī)生，閉目直立和雙足靠攏至少15秒鐘，然后讓受檢者分別依次向左或右轉(zhuǎn)體90、180、270和360度，重復(fù)檢查。受檢者的身體向一側(cè)大幅度搖晃、傾斜和傾倒者為陽性。如為前庭病變，不論受檢者所處方位和如何，恒定地倒向功能低下側(cè)。
⑤走兩步
原地踏步試驗：病人閉眼和原地踏步，觀察其是否重復(fù)出現(xiàn)向前庭功能減退側(cè)的轉(zhuǎn)向。
檢查時，要求病人閉目面對醫(yī)生，雙足并攏，上臂向前平舉，閉眼，屈膝抬高大腿至水平位，做正常步行速度的原地踏步（每分鐘110次），50次后停止 。正常人只有身體的輕微搖晃或向一側(cè)10～15度的偏轉(zhuǎn)。若受檢者出現(xiàn)大幅度搖晃或偏轉(zhuǎn)度大于15度（有人認(rèn)為是大于45度）者為陽性。單側(cè)前庭病變患者，恒定地向功能低下側(cè)偏轉(zhuǎn)。
看一看，搖一搖，指一指，站一站，走兩步，看似簡單，但卻能通過前庭-眼反射，前庭-脊髓反射快速地測評前庭功能及小腦功能。
這個口訣可以更進一步簡化，我是這樣記憶的，前庭功能快速篩查項目：看、搖、指、站、走。
對頭暈和眩暈患者進行影像學(xué)檢查的主要目的是確定或排除結(jié)構(gòu)性病變。然而，引起頭暈/眩暈的大多數(shù)常見疾病事實上都不會出現(xiàn)影像學(xué)異常（如前庭神經(jīng)元炎、BPPV和梅尼埃?。４蠖鄶?shù)有頭暈或眩暈患者的腦掃描都無異常所見。因此，我們應(yīng)該限制或不要求所有眩暈或頭暈病人均進行影像學(xué)檢查。
昏迷是指患者自我意識和周圍意識均喪失，不能被喚醒的一種狀態(tài)?；杳詾椴∏槲Ｖ氐男盘枴３怂幬锖蛣?chuàng)傷所致昏迷外，昏迷病人預(yù)后很差?；杳詴r間越長，預(yù)后越差。
昏迷時間很少超過4周，以后病人進入植物人狀態(tài)或逐漸恢復(fù)。
評估昏迷患者時，應(yīng)想到下列分類：
創(chuàng)傷性：腦挫裂傷、顱內(nèi)出血、彌漫性神經(jīng)細(xì)胞損傷。
代謝性：糖尿病、甲狀腺疾病、酸堿及電解質(zhì)紊亂、低血糖，肝臟疾病、腎臟疾病及腎上腺疾病、低溫和高溫均可致昏迷。
血管性：腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈瘤、高血壓腦病、子癇。
感染性：腦膜炎、腦膿腫、硬膜下積膿、腦炎。
中毒：毒物、藥物過量、撤藥綜合征。
器質(zhì)結(jié)構(gòu)性：腫瘤。
昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重點是要明確有無腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高癥、腦的局灶性神經(jīng)體征，明確大腦及腦干功能障礙的部位，從而了解有無顱內(nèi)病變及其病變的部位和性質(zhì)。
腦膜刺激征及腦的局灶性神經(jīng)體征是對每一個昏迷的病人都必須檢查的項目，其臨床意義是：
①腦膜刺激征(+)，腦局灶神經(jīng)體征(-)：突發(fā)的劇烈頭痛在先應(yīng)考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦動脈瘤、腦動靜脈畸形破裂）；發(fā)熱在先應(yīng)考慮腦膜炎、腦炎；小腦扁桃體疝。
②腦膜刺激征(+)或(-)，腦局灶性神經(jīng)體征(+)：外傷所致的腦挫傷、硬膜外血腫、急性硬膜下血腫；突然發(fā)生昏迷可能為腦出血、腦栓塞、腦血栓形成；先有發(fā)熱者可能為腦脊髓炎、腦炎、腦膿腫、腦血栓性靜脈炎；緩慢發(fā)病者可能為腦腫瘤、慢性硬膜下血腫。
③腦膜刺激征(-)，腦局灶性神經(jīng)體征(-)：尿毒癥、糖尿病、急性尿卟啉癥可有尿液檢查異常；低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血可伴有休克；酒精、麻醉劑、安眠藥、一氧化碳中毒應(yīng)有中毒史；肝性腦病可有黃疸；肺性腦?。ǘ趸悸樽恚┏０樽辖C；嚴(yán)重感染性疾病、熱射病、甲亢危象多伴有高熱；酒精中毒、嗎啡中毒、粘液性水腫性昏迷者體溫常較低；腦震蕩有外傷史；癲癇可有反復(fù)發(fā)作的歷史。
麻木和感覺異常是指感覺功能喪失和障礙。麻木意味著感覺喪失，而感覺異常意味著自發(fā)的陽性癥狀，諸如麻刺感、燒灼感或發(fā)癢等。
感覺癥狀是主觀的，感覺體征也主要是主觀的，因為它們需要患者報告特定的感覺刺激，諸如銳物、輕觸或振動音叉的感覺減弱或缺失。
感覺系統(tǒng)查體可能是神經(jīng)系統(tǒng)檢查中最費時、最費勁而且最沒有收獲的部分。單憑感覺障礙判斷病變部位是不夠的，需要參考運動障礙和反射改變等體征相互印證才比較準(zhǔn)確。
感覺檢查是一項細(xì)致的工作。檢查的結(jié)果必須經(jīng)過周密的分析，去粗存精，去偽存真，方能得到有價值的、有助于臨床診斷的資料。
感覺癥狀可由神經(jīng)系統(tǒng)多個水平的病變所致。周圍神經(jīng)的病變，以單神經(jīng)?。ㄈ缭谕蠊芫C合征）或多發(fā)性神經(jīng)病的方式均可引起麻木與感覺異常。脊髓或腦的中樞性病變也可引起麻木與感覺異常。
按解剖上感覺路徑的不同部位感覺障礙可以劃分為下列數(shù)種：
末梢型、神經(jīng)干型、后根型、后角型、前聯(lián)合型、傳導(dǎo)束型、丘腦型、內(nèi)囊型、皮層型等。
神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一個最常見的表現(xiàn)是無力。分析無力的類型以及有無伴隨體征是診斷的關(guān)鍵。
在分析任何無力時，首先要考慮的是，無力是由神經(jīng)系統(tǒng)的哪個水平引起的。當(dāng)考慮從最中樞性至最周圍性病因時，可涉及皮質(zhì)、白質(zhì)（皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)延髓束）、腦干或脊髓、脊神經(jīng)或腦神經(jīng)根、神經(jīng)叢、周圍神經(jīng)、神經(jīng)-肌肉接頭以及肌肉。其次要考慮的是，引起無力的身體的部位，是累及一側(cè)軀體或雙側(cè)軀體，是累及一個肢體或一個肢體的一部分？如果是雙側(cè)性，它是對稱的或非非對稱的，是近端的還是遠(yuǎn)端的？
評價無力患者的決定性步驟是定位引起臨床癥狀的解剖部位。有用的方法是，醫(yī)生在每個病例都要考慮癥狀是否可被大腦、腦干、脊髓、周圍神經(jīng)、神經(jīng)-肌肉接頭或肌肉的是一個病變引起。臨床病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是必要的信息來源。病變的正確定位及臨床病程提示鑒別診斷，之后鑒別診斷提示適當(dāng)?shù)膶嶒炇液陀跋駥W(xué)檢查。
和分析感覺障礙時相反，分析無力時常常是按從中樞到周圍的順序：
大腦病變（中央前回、大腦白質(zhì)、內(nèi)囊）、腦干病變、脊髓病、周圍神經(jīng)、神經(jīng)-肌肉接頭、肌肉。
癲癇發(fā)作具有突然性、暫時性和反復(fù)性三個特點，實質(zhì)是腦灰質(zhì)神經(jīng)元群的過度異常放電。
不同部位的神經(jīng)元群放電其臨床表現(xiàn)也各有不同，概括地說，可以表現(xiàn)是軀體或內(nèi)臟方面的感覺或運動失常，也可以表現(xiàn)是情感或意識方面的活動失常。
詳細(xì)的病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的關(guān)鍵。
病史中局灶性癥狀高度提示器質(zhì)結(jié)構(gòu)疾病。近期發(fā)熱性疾病伴癲癇發(fā)作、頭痛、精神異?；蛏裰净秀?，提示急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常提示顱腦占位性病變。明顯的局灶性發(fā)作（凝視、扭頭）有助于癲癇與暈厥的鑒別。具有感情脆弱和精神治療史，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，則假性癲癇的可能比較大。妊娠晚期伴癲癇發(fā)作提示妊娠高血壓。
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神經(jīng)系統(tǒng)檢查的九個方面：
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神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)可以分10個層面：
這10個層面是：大腦皮層、基底節(jié)區(qū)、小腦、腦干、脊髓、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、神經(jīng)、神經(jīng)-肌肉接頭、肌肉。
神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷的線索（1）
神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷的線索（2）
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神經(jīng)疾病九大病因：
神經(jīng)系統(tǒng)疾病定性診斷是指確定病變的病理性質(zhì)和原因，即對疾病作出病理、病因診斷的過程。是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的核心。
因為神經(jīng)系統(tǒng)與其它系統(tǒng)有密切聯(lián)系，且神經(jīng)系統(tǒng)疾病不僅可由神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病所致，也可繼發(fā)于其它系統(tǒng)疾病，故在考慮定性診斷時，應(yīng)該從整體出發(fā)，根據(jù)起病急緩、病程長短、癥狀和體征出現(xiàn)的先后次序以及其演變過程，參照有關(guān)輔助檢查的結(jié)果進行分析。常見病因有：感染、外傷、血管性疾病、中毒、代謝障礙、腫瘤、變性疾病、先天性疾病和寄生蟲病等。
所有的神經(jīng)病學(xué)教材中都強調(diào)神經(jīng)疾病病史采集內(nèi)容是起病形式、病程和病情波動。癥狀發(fā)生的先后次序，必需有系統(tǒng)地按照其發(fā)展過程紀(jì)錄下來。
“按時間發(fā)展的順序記錄病史”，對疾病的“事件全程瀏覽”是帶有一定“保密”性質(zhì)的“訣竅”，對闡明癥狀的性質(zhì)和發(fā)展是非常有幫助的。
“病史告訴我們病變是什么”，是神經(jīng)科臨床醫(yī)生的“千古名句”。一定要牢牢記在心中。
神經(jīng)系統(tǒng)疾病定性診斷的MIDNIGHTS原則是神經(jīng)疾病定性診斷的經(jīng)典“包圍圈”。在這樣的“包圍圈”里考慮定性診斷，會保證定性診斷比較靠譜。
記得兒時有個童謠：“公雞頭，母雞頭， 不在這頭在那頭”。讀到神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定性診斷的MIDNIGHTS原則并應(yīng)用時，那個童謠的意境又常常閃現(xiàn)在我的腦海之中……
不過，雖然MIDNIGHTS原則是在實踐中總結(jié)出來的具有實用意義的定性診斷方式，但也需要注意防止據(jù)此產(chǎn)生的教條主義和公式化。越來越多的證據(jù)表明，一種疾病也可以有多種發(fā)病機制，如血管機制、炎癥機制和變性機制等。在使用MIDNIGHTS原則時，除了要充分考慮首發(fā)癥狀和病程進展外，也要結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)和實驗室檢查等多種結(jié)果，才能使定性診斷更加準(zhǔn)確。
最初用于診斷快速進展性癡呆病因的VITAMINS（維他命）原則，現(xiàn)在也推廣為神經(jīng)疾病病因診斷原則，共包括了八大類疾病。分別是：
V：Vascular 血管性
I：Infectious 感染性
T：Toxic-Metabolic 中毒-代謝性
A：Autoimmune 自身免疫性
M：Metastases/Neoplasm 腫瘤性
I：Iatrogenic 醫(yī)源性
N：Neurodegenerative 神經(jīng)退行性
S：Systemic （全身）系統(tǒng)性
VITAMINS原則與MIDNIGHTS原則相比，有很大的一致性，但也稍有區(qū)別，兩者都可以用作神經(jīng)疾病定性診斷的思考和排除方法。
提 要
“2”-定位，定性（先定位，后定性）；
作者簡介
馮周琴 教授
河南省人民醫(yī)院、河南省腦血管病醫(yī)院
河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、教授
河南省腦血管病醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院康復(fù)科、河南省直第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科顧問
是享受國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼的著名神經(jīng)病學(xué)專家
擅長腦血管病、癲癇、頭痛、頭暈、失眠、焦慮、抑郁和神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病的診斷和治療
