某患，女，70歲。2007年9月初因右股骨粗隆間骨折入住我院，既往有冠心病、心臟擴大病史。骨折后長期臥床，并發(fā)了壓瘡，其后又出現(xiàn)重度肺部感染，經1周四聯(lián)抗生素治療，病情日漸加重，轉入我科。經治好轉，但11月7日又出現(xiàn)了腦梗死，轉入中風?？?。在敘述其高度水腫診療過程前，先簡單地說說其重度肺部感染在我們科搶救的經過。
患者于10月1日由骨科轉入內科，癥見神志欠清，靜臥不煩，呈昏睡狀態(tài)，右下肢架在勃朗架上做骨牽引，上半身平仰臥于床，面部蒼白浮腫，離很遠都能聞及喉間痰鳴，咳嗽，不斷咳出大量白色泡沫痰，但自己吐不出來，其女不斷地用手指在患者口中掏痰，護士也在一邊不斷地使用吸痰器吸痰。捫之四肢不溫，問之小便量少，已3日未曾進食，大便未解，唇紺，張口呼吸，舌面淡而多津，舌底淡紅而干，苔少而白，脈沉細。雙肺可聞及大量痰鳴啰音。心電監(jiān)護示：竇性心律，110次/分，血氧飽合度87%，呼吸30次/分。
看完了患者，思索良久，找來患者家屬，告訴家屬這位患者已到病危的程度了。大家知道，肺部感染是老年人死亡的重要原因之一，但不能輕易就放棄了。首先我要求患者做的第一點就是先放棄牽引，為什么？患者在這種骨牽引的體位下不利于排痰，況且患者高齡，骨折移位并不大，如果只考慮骨折的預后，勢必對控制感染不利，患者首先得留住性命，感染要是控制不了，骨折對位再漂亮也無意義。
該如何辨證呢？根據(jù)患者神志欠清，靜臥不煩，呈昏睡狀態(tài)，喉間痰聲轆轆，吐大量白色痰涎，四肢不溫，小便量少，脈沉細無力?！秱摗防锊皇钦f嘛，“少陰之為病，脈微細，但欲寐。”神志不清、靜臥不煩與“但欲寐”極為相似。因此，首先考慮患者屬少陰病，少陰陽氣不足。結合四肢不溫，小便量少，脈沉細無力，斷為少陰陽氣衰危，陽虛不能蒸騰氣化，津液代謝失常，液聚而為痰，痰蓄于肺。
《金匱要略》說：“病痰飲者，當以溫藥和之?！贝颊哧柣兀嬓白曰?，不祛痰則痰飲自祛，痰祛則無痰蒙蔽心神，神當自清，用方不將化痰作為首要考慮，而是從整體出發(fā)，不著眼于肺部感染的局部，根據(jù)患者陽氣虛衰的主要病機，把扶陽放在第一位，此正合治病當求之于本的宗旨。方以四逆湯回陽，苓桂術甘湯溫陽化飲，加桔梗、薏苡仁化痰排痰，細辛加強溫陽化飲的作用?？股乇Ａ纛^胞吡胺，停用其他三種，聯(lián)用阿米卡星。中藥處方如下：
制附片6g，干姜6g，炙甘草10g，桂枝10g，茯苓20g，桔梗15g，細辛3g，生黃芪30g，薏苡仁30g。1劑，鼻飼。
中午服藥，2小時后咳吐大量白色泡沫痰，足有一痰盂，患者神志轉清。
10月2日9時再診，患者神志轉清，訴口干，仍咳白色泡沫痰，昨日入夜小便5次，色清，大便已解，色黃軟，舌質淡而干，脈沉細。心電監(jiān)護：竇性心律，93次/分，血氧飽合度98%，呼吸22次/分，雙肺啰音較前大量減少?；颊呖诟伞⑸噘|淡而干有津傷的征象，隨轉方如下：上方去附片，加前胡、紫菀、款冬花、五味子各10g，1劑，鼻飼。
10月3日，患者咳嗽好轉，已能和醫(yī)者進行交談，效不更方，前方再進1劑。
至此，一個重度肺部感染的老年患者，僅3天不到，就步入了坦途，這是單用西醫(yī)很難做到的。其后，病情逐漸好轉，10月8日停用抗生素；10月12日可進正常飲食，大便成形，色黃軟，偶咳，少痰，雙肺未聞及干濕啰音。以參苓白術散加減繼續(xù)鞏固。
患者的大女兒是同濟醫(yī)科大學的一個護士，在患者轉入內科治療的次日說了一句由衷的話，她說：“我是從不相信中醫(yī)能治大病的，你們讓我開眼界了！”
記住，從整體出發(fā)，辨證施治，處方用藥不被局部病變所障眼，為搶救危重癥的關鍵。
2007年11月7日患者出現(xiàn)神志模糊，右側肢體偏癱，吞咽困難，飲水則嗆，構音也不行，經X線頭部斷層攝影確診為腦梗死。中風了，家屬就提出轉中風?？?，那就轉吧！
12月9日，星期天，患者的兩個女兒找到我的科室，要我去給其母親看看。大家可能會說，教授，周日你還上班啊？呵呵，多年的職業(yè)習慣，心內科的危重患者多，只要是沒大事，周末、假日我都會到科里看看，求個心中踏實！
我就問怎么了？其女就說，最近兩周患者情況越來越差，全身高度水腫，神志也不清醒，呼之沒什么反應，整天呻吟，咳嗽，喉中痰鳴。已經請某醫(yī)科大學的教授會診，除了抗感染以外，就是天天用“利尿合劑”，每天把氨茶堿0.25g、呋塞米80mg、多巴胺20mg放在250mL的5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜脈滴注，再就是給點“能量”，病是一天比一天重，尿是越利越少，現(xiàn)在一天不到500mL尿了。有人會說，患者家屬怎么這樣清楚，你是在編故事吧？
呵呵，大家別忘了，前面我說了，患者的一個女兒在同濟醫(yī)科大學做護理工作多年，一個老護士，你說看著掛在輸液架上的輸液卡她什么不知道？
西藥無效，有了內科搶救的那次經歷，其女又想起把希望寄托給中醫(yī)了！
我說有會診單嗎？她說沒有，就是自己請的。我說那可不行，為什么？同行之間相互尊重。想了想，我說給你去請一個老教授吧，為什么我這樣做？老教授德高望重，別人有意見也不好說，呵呵。
這老教授便是××教授，前面我說過，與我很要好，喜看危重癥。這天他在坐無假日門診。和老教授一起進入病房，就聽到患者呻吟不斷，煩躁不安，視其面部浮腫得厲害，腫得兩眼瞼都睜不開，以手壓其胸腹、背骶均為凹陷水腫，兩下肢腫得發(fā)亮，捫之不溫，聞診喉中痰鳴，痰白而稀，診其脈細沉無力。家屬說每日大便溏，日1～2次。撬開患者口，視其舌干萎無苔。
看完患者，叫值班醫(yī)師拿來病歷，果然患者血漿白蛋白很低，中度貧血。老教授說利尿藥別天天用了吧，每周1～2次就可以了，這種情況有效血容量不足，血漿滲透壓低，利尿的效果不會好。
看完病歷，我是非常感慨，這位住在中醫(yī)院的患者，在病情危重階段，用的全是西藥，真為當今的中醫(yī)狀況感到悲哀！
老教授開出這么個方來：
生黃芪50g，茯苓30g，生姜皮6g，桑白皮10g，冬瓜皮20g，薏苡仁30g，麥冬10g，五味子10g。
然后把方子遞給我說，你看看，還應加點什么？我的老師就是這樣，每次帶著我看重病號，他都不會一下子把方開全，留下關鍵的讓我思考，希望我在實踐中積累經驗。
于是我建議在方中加桂枝、附片、大腹皮。老師拿眼睛盯了我很久，說為什么要加桂、附？沒看見患者舌質干萎而且沒苔嗎？我都用了麥冬、五味子益陰了。
我說出了我的理由，于是老師起筆在方中加上了三味藥：桂枝10g，附片3g，大腹皮10g。
效果如何？服藥的第二天，患者停用西藥利尿藥的情況下，24小時尿量2700mL，第三天2400mL，第五天2300mL。第五天晚上我去看患者，眼瞼水腫消退，已能睜開眼睛，和我交流了，咳痰大減，再看其肢體，水腫是十去七八，再看舌象，舌淡胖，水滑苔。
舌質干萎而且沒苔，當屬典型的陰虛征象，為什么我主張使用桂、附溫陽，又為什么要加行氣利水的大腹皮呢？為什么用藥后舌象會變?yōu)樯嗟郑Γ?/span>
患者的主癥是：水腫，咳痰多而清稀，四肢不溫，大便溏薄。只要是學過中醫(yī)的人，就能斷出患者的主要病機關健在于脾虛不能健運，陽虛不能氣化，以致水濕內停，痰濁內生。所以方以黃芪、茯苓、薏苡仁健脾滲濕，桂枝、附片溫陽化氣，生姜皮、桑白皮、冬瓜皮、大腹皮利水消腫。至于舌質干萎無苔的形成，與久用西藥利尿、陽虛不能蒸騰津液上承于舌有關。故當以舍舌從證。臨床要學會去偽存真，這樣，方不會辨證有誤。
