作者 / 徐青菁 北京市朝陽區(qū)來廣營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
臨床中許多疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，都可能出現(xiàn)血瘀或兼夾瘀血的證候，因此活血化瘀為其總的治則，在臨床診治過程中，黃力教授對活血化瘀法有其獨(dú)到的見解，善于靈活處理氣、痰、血之間的關(guān)系，采用益氣升陽、理氣化痰、息風(fēng)化痰等方法，以達(dá)到活血化瘀的目的。盡管疾病的臨床癥狀各不相同，但在這一理論思想的指導(dǎo)下，黃力教授的活血化瘀三法在臨床應(yīng)用中屢見奇效。
黃力教授結(jié)合“百病生于氣”的理論，利用氣、痰、血的關(guān)系，運(yùn)用益氣升陽、理氣化痰、息風(fēng)化痰等方法，在臨床中屢見奇效，現(xiàn)將黃力教授的活血化瘀三法例舉分析如下。
病案一：患者，男，77歲。于2015年12月8日初診。主訴：胸悶7個月?，F(xiàn)病史：患者7個月前勞累后出現(xiàn)胸悶，乏力，就診于北，行冠脈造影提示：左主干三支病變，明確診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，常規(guī)給予西藥，口服波立維75 mg，一日一次；立普妥20 mg，每晚睡前一次；依姆多30 mg，一日一次；富馬酸比索洛爾5 mg，一日一次；鹽酸曲美他嗪20 mg，一日一次。后就診于解放軍總醫(yī)院、阜外醫(yī)院，均建議行搭橋術(shù)?；颊咭驌?dān)心手術(shù)風(fēng)險而未手術(shù)治療，求中醫(yī)進(jìn)一步治療，就診于中日醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科。刻下癥：間斷性發(fā)作胸悶，活動后加重，無胸痛，偶有心悸，左手尺側(cè)有酸脹感。納食可，二便調(diào)，眠可。舌淡黯苔薄白，脈沉細(xì)緩寸弱。輔助檢查：2015年5月北冠脈造影：左前降支動脈：左主干狹窄75%～90%，左回旋支動脈：狹窄50%～75%；右冠狀動脈狹窄：90%～100%。右冠優(yōu)勢型。既往史：糖尿病30年。中醫(yī)診斷：胸痹心痛(氣虛血瘀證)。治則：益氣活血，溫陽通脈。以補(bǔ)中益氣湯加減治療，處方：生黃芪50 g、生山藥30 g、葛根60 g、川芎20 g、紅景天30 g、生白術(shù)20 g、升麻8 g、柴胡8 g、山茱萸20 g、三棱10 g、莪術(shù)12 g、補(bǔ)骨脂15 g、姜黃15 g、桂枝15 g、降香15 g、三七粉沖服6 g、赤芍15 g。
2015年12月15日二診：患者無明顯胸悶心慌，無上肢酸脹感。舌淡黯苔薄微膩，脈沉弦緩寸弱。在前方基礎(chǔ)上將黃芪用量增加到60 g,三棱、莪術(shù)分別增加到12 g和15 g、去掉赤芍，加入水蛭面沖服。
2015年12月22日三診：患者在晨起及晚間散步時偶感胸悶，上肢酸脹，余可。舌胖淡紅苔薄，脈沉細(xì)寸弱。黃芪用量增加達(dá)到70 g，自服用中藥以后體力明顯增加，照常工作、開會、出差，胸悶未再出現(xiàn)。
2016年1月12日至2016年3月8日，患者一月前來就診一次，并調(diào)整處方，黃芪用量已經(jīng)高達(dá)90 g。
2016年3月22日至2016年5月26日，患者無明顯不適，舌淡黯苔薄膩，脈沉細(xì)緩?；颊哂?016年5月17日在友誼醫(yī)院復(fù)查冠脈CT造影提示：左主干狹窄70%；右冠狀動脈狹窄：60%～90%。在基礎(chǔ)方上將葛根由60 g改為70 g。 此后患者每月就診一次， 直至2017年6月15日， 患者病情穩(wěn)定，期間也外出游玩，無不適。
按：患者年老，加之活動后胸悶加重，舌淡，脈沉細(xì)緩寸弱，說明患者以體虛為主。舌黯表明有血瘀，尤其是冠脈造影提示：左主干三支病變，嚴(yán)重者狹窄程度達(dá)到了90%～100%，根據(jù)現(xiàn)代研究表明，此等與血瘀有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載“心痹者，脈不通”“脈者血之府也，澀則心痛”，若“痹在于脈則血凝而不流”，說明古人已認(rèn)識到冠脈狹窄是由于血滯成瘀阻塞脈管而致。而血滯的原因在于氣，由于陽氣虛衰，或陽氣痹阻，造成血行不暢。因此，中醫(yī)認(rèn)為冠心病其本為心氣虛，氣血失常，其標(biāo)為有形或無形之邪(瘀血、痰濁、氣滯等)擾動，氣虛血瘀是為各證病理基礎(chǔ)。氣虛為本，血瘀為標(biāo)。所以，該病例中使用了大量補(bǔ)氣之品，諸如黃芪、山藥、白術(shù)；同時也用大量升舉陽氣的葛根、升麻、柴胡，以及溫陽通脈的桂枝。在大隊益氣、升氣藥物中配合化瘀的藥物如三棱、莪術(shù)、三七粉，包括二診時添加的水蛭，既能標(biāo)本兼治，又可通過益氣、升清、溫陽等法增強(qiáng)氣的運(yùn)行能力，從而使化瘀藥物充分發(fā)揮其功效，真正達(dá)到活血目的。患者經(jīng)過一年的中藥治療，病情平穩(wěn)并有好轉(zhuǎn)趨勢。因此，黃力教授認(rèn)為氣虛血瘀是冠心病的中醫(yī)病因病機(jī)關(guān)鍵，因為氣為血帥、血為氣母，年老氣弱，鼓動乏源，氣虛血停，則血瘀于內(nèi)，脈管阻塞。正如《靈樞·營衛(wèi)生會篇》所云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀?！彼?，在該病案中，針對老年患者的病癥特點(diǎn)，氣虛為本，氣虛法當(dāng)補(bǔ)氣，而血瘀為標(biāo)，血瘀法當(dāng)活血，故益氣活血是冠心病的基本治則之一。
病案二：患者，女，52歲。于2017年6月15日初診。主訴：口干4年余?，F(xiàn)病史：患者4年前因睡眠差出現(xiàn)口干，大量飲水不緩解，進(jìn)食時才有唾液分泌。自覺舌麻木，舌疼、舌灼熱，咽干。在北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院多次查風(fēng)濕免疫，不排除干燥綜合癥，曾用相關(guān)藥物治療未見明顯緩解，曾去多處就診，服用過許多中西藥均不見好轉(zhuǎn)，非常痛苦?，F(xiàn)仍有口干、鼻干、咽干，舌邊疼痛，口瘡，手足出汗，腳怕涼，偏頭痛等癥狀。納食可，燒心泛酸，入睡困難，易驚，尿頻，3～4次/夜，量少，色黃。大便黏滯不爽。舌淡黯苔中膩舌邊無苔，脈弦滑。中醫(yī)診斷：燥證(痰瘀互阻證)。治則：活血化痰。以溫膽湯合血府逐瘀湯加減。處方：法半夏15 g、陳皮12 g、竹茹12 g、茯苓10 g、當(dāng)歸20 g、生地黃30 g、桃仁15 g、紅花10 g、生甘草8 g、赤芍15 g、柴胡8 g、枳實20 g、川牛膝10 g、川芎20 g、黃連10 g、吳茱萸3 g、合歡皮30 g、白及15 g、葛根30 g、酸棗仁面沖9 g?；颊哂盟?劑后口瘡、口干略減，在原方的基礎(chǔ)上做出微調(diào)，第三診時患者口瘡消失，口干明顯緩解。
按：患者病程長，久病入絡(luò)，舌質(zhì)偏黯，說明有血瘀形成。瘀血內(nèi)停，阻礙津液上乘而口干。苔膩，脈弦滑是痰濁之邪在舌脈上的表現(xiàn)。其中痰濁之邪的產(chǎn)生，與脾相關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下屬膀胱。水精四布，五經(jīng)并行……”水液精氣能夠正常四布，前提條件是脾胃功能的正常。該患者在食物入口時尚有唾液分泌，說明其脾胃功能尚可，只是受到濕熱之邪的阻遏，影響了脾的運(yùn)化，影響了脾氣升清、胃氣降濁的能力。所以，選用了具有理氣化痰之功的溫膽湯。另外，痰是津液的病理產(chǎn)物，瘀是血液的病理產(chǎn)物，二者產(chǎn)生的根本原因在于氣。一旦氣的升降失常，津液、血液的運(yùn)行也會失調(diào)，從而生痰、成瘀。作為病理產(chǎn)物的瘀血、痰濁又能阻礙氣的運(yùn)行，在治療時既要化痰濁，又要祛瘀血，同時不能忽視對氣的調(diào)節(jié)。由此可見，該病例特點(diǎn)在于，在具有燥濕化痰的溫膽湯和活血化瘀的血府逐瘀湯的合方之中，還有對氣的調(diào)節(jié)。黃力教授還認(rèn)為，瘀血、痰濁皆為濁陰之邪，為使?jié)彡幹澳茏呦?，故加入升舉清陽的葛根，意在“清陽出上竅，濁陰出下竅”，此處上竅即為口舌。藥物搭配的關(guān)鍵之處不僅是一味升舉清陽的葛根，還有同樣具有升陽舉陷作用的柴胡。只有通過清陽的升，才能有濁陰下降之路，從而在氣升降平衡的前提條件下，氣的運(yùn)行才具有活力，從而利于血的運(yùn)行，使血成為“活血”。 因此，活血的目的不是簡單的去化瘀，更重要的是注重引起血瘀的根本原因乃是氣機(jī)受阻，所謂“百病生于氣”，故而治氣方能治血。
病案三：患者，男，63歲。于2016年7月26日初診。主訴：口周麻木1個月?，F(xiàn)病史：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)口周麻木，無頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無肢體麻木等癥。神經(jīng)內(nèi)科：頭顱核磁示右側(cè)額顳葉皮下缺血灶。給予全天麻膠囊、彌可保口服后緩解不明顯。現(xiàn)口周麻木，便溏，納眠可。舌黯苔膩，脈沉滑。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病，中經(jīng)絡(luò)(風(fēng)痰上擾證)。治則：健脾化痰，祛風(fēng)通絡(luò)。以半夏白術(shù)天麻湯加減。處方：天麻20 g、法半夏20 g、炒白術(shù)30 g、茯苓30 g、陳皮15 g、蒼術(shù)20 g、葛根30 g、川芎20 g、紅景天20 g、炒薏苡仁30 g、厚樸12 g、砂仁10 g、炙甘草8 g、三七粉沖6 g，柴胡8 g、當(dāng)歸15 g。 患者用藥7劑后口周麻木明顯減輕，然后繼續(xù)服藥14劑，患者口周麻木消失。
按：患者以口周麻木為主癥，查頭顱核磁：右側(cè)額顳葉皮下缺血灶，屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》指出“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。因患者僅以口周麻木為主要癥狀，表明虛邪賊風(fēng)入侵的的部位在經(jīng)絡(luò)，病情尚輕。而伴有大便溏，舌苔膩，脈沉滑，表明患者脾虛痰濕。舌質(zhì)黯表明有血瘀存在。因此，辨證為風(fēng)痰上擾，兼血瘀證。楊利等認(rèn)為，痰證和血瘀證是中風(fēng)的兩大病理因素。其中“風(fēng)”是其致病的根本，風(fēng)分為外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)，此處臟腑經(jīng)絡(luò)失常是由內(nèi)風(fēng)所致。風(fēng)邪往往與肝有關(guān)，因為肝木應(yīng)風(fēng)，風(fēng)有走竄之性，竄入脾臟則使脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生；肝風(fēng)挾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血，形成血瘀。反過來說痰瘀亦可生風(fēng)，所生內(nèi)風(fēng)會夾痰瘀，阻痹形體官竅，最終引發(fā)風(fēng)痰瘀阻證。所謂“風(fēng)為百病之長”，因此平息肝風(fēng)為治則之首。處方用半夏白術(shù)天麻湯加減，天麻味辛，入肝經(jīng)，辛潤不燥。通和血脈，為風(fēng)藥中之潤劑，不論外風(fēng)內(nèi)風(fēng)，皆可息之，并能祛痰，可謂一舉兩得。該方配伍還具另一特點(diǎn)，乃是方中加入了具有活血作用的三七粉、當(dāng)歸和川芎。一方面，患者病位在頭面，川芎行氣活血而善行頭面，輔助原方增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)的作用；另一方面，患者主要的病理因素在痰，而痰為濕邪聚集，濕性黏滯，阻礙氣機(jī)的運(yùn)行，從而影響血的運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀的形成，所以方中加入具有活血作用的三七粉、當(dāng)歸。因血能載氣，血行則氣行，氣行才可推動痰、血，使兩大病理產(chǎn)物因而消失。
以上三個案例臨床癥狀各不相同，也分屬于心血管、風(fēng)濕免疫、腦血管系統(tǒng)疾病，看似互不相干的病癥，卻又有共同的特點(diǎn)，就是在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，無不受到氣、痰、血的影響，其中氣的升降功能失調(diào)是關(guān)鍵。
早在《內(nèi)經(jīng)》時代就指出人體氣、血、津液的生成、轉(zhuǎn)化、代謝的生理過程有賴于氣的升降出入。臟腑之氣的升降出入是人體生命活動中氣化的根本樞紐，正是由于臟腑之氣不斷地升降出入才保證了人體生命活動的正常進(jìn)行。黃力教授基于這一觀點(diǎn)，也認(rèn)為氣的升降運(yùn)動貫穿整個生命過程的始終，其正常的升清降濁是機(jī)體的氣血津液正常代謝的基礎(chǔ)，從而共同維持人體的生命活動。當(dāng)氣的升降功能失調(diào)，諸如痰濁、瘀血一類的病理產(chǎn)物則隨之產(chǎn)生，它們可反過來影響氣的正常運(yùn)行。因此在潛方用藥時始終關(guān)注對氣的調(diào)節(jié)，同時兼顧因氣的升降失常而導(dǎo)致的各種病理結(jié)果。若氣本虛弱，則進(jìn)行益氣、補(bǔ)氣，以改善氣升的功能，即增強(qiáng)氣的動力從而推動血的運(yùn)行；若氣雖未虛，但受到其他病理因素諸如痰濁之邪、肝風(fēng)之邪的影響而致氣運(yùn)行失常，此時則需要對這些病理因素進(jìn)行治理，可采用化痰、息風(fēng)之法，通過祛除病理因素來改善氣降的功能，以達(dá)到理氣的作用，從而使血運(yùn)暢達(dá)起來。這種臨床上強(qiáng)調(diào)氣血關(guān)系的診治觀，是一種治病求本的思想，也是中醫(yī)辨證論治思想的體現(xiàn)。
中醫(yī)臨床存在“異病同治”和“同病異治”的現(xiàn)象，牛建昭等通過對異病同證同治的仔細(xì)分析，延伸了異病同治內(nèi)涵，指出異病同證之同，是在異病的基礎(chǔ)上，是不同疾病發(fā)展過程中至某一階段所具有的共同的臨床表現(xiàn)或具有的共同病理過程。這一觀點(diǎn)同黃力教授將活血化瘀三法作為臨床診治不同疾病的指導(dǎo)思想之一是不謀而合的。這也是黃力教授對“異病同治”思想的新拓展。
不同的疾病有不同的癥狀體征，證候特點(diǎn)也有寒熱虛實之不同，因此在疾病的治療上也會通過辨證而施治。作為疾病過程中出現(xiàn)的血瘀證候，尤其自身的病理特點(diǎn)，血瘀的形成無不與氣密切相關(guān)。所謂“百病生于氣”，氣滯可以出現(xiàn)血瘀，氣虛可以引起血瘀，氣不攝血而發(fā)生離經(jīng)之血也會變?yōu)檠?。另外，在中醫(yī)理論中，痰液是津液運(yùn)化或代謝異常造成，即痰是津液的病理產(chǎn)物。同樣，瘀是血液的病理產(chǎn)物，二者產(chǎn)生的根本原因在于氣。一旦氣的升降失常，津液、血液的運(yùn)行也會失調(diào)，因此，任何一種因素對氣的運(yùn)行有所影響，都會直接或間接地影響血的正常運(yùn)行，出現(xiàn)不同程度的“血瘀”之證。從而在臨床治療中，活血化瘀雖然作為血瘀證的基本總則，但不容忽視益氣、理氣、化痰與活血化瘀的相關(guān)性。
隨著西醫(yī)檢測手段的不斷進(jìn)步，人們對疾病的認(rèn)識更為深入，尤其是西醫(yī)在病理生理學(xué)上的認(rèn)識具有獨(dú)特性，用以區(qū)分不同疾病。這也使得中醫(yī)臨床診治過程中不僅要認(rèn)識“病”，同時也要分析“證”。在辨證論治和整體觀念的指導(dǎo)下，逐步形成了辨病與辨證結(jié)合的思路。在這一思路的指導(dǎo)下，需首先辨明瘀血的病因病機(jī)及部位，以及是氣虛、氣滯還是氣逆、氣陷的失常導(dǎo)致的血瘀形成，隨之使用的活血方法也有不同。因此從整體觀出發(fā)，結(jié)合病證結(jié)合的特點(diǎn)，采用不同的活血之法，這是黃力教授在臨床治療中屢見奇效的原因。
《簡明中醫(yī)辭典》解釋“異病同治”是指“不同的疾病，若促使發(fā)病的病機(jī)相同，可用同一種方法治療”。從以上三則病案來看，疾病各不相同，主癥、兼癥也有差異，但三者卻有一個相通的地方，便是不同程度、不同發(fā)展過程中出現(xiàn)了“瘀”，這里的“瘀”是其中的一個證，辨證施治是要化瘀，而活血化瘀法的治療目的主要是“化解”或“排除”瘀血。益氣升陽、理氣化痰、息風(fēng)化痰等法均能起到活血化瘀的作用。不論采用哪種方法“化解”或“排除”瘀血，都是因為對“證”的充分認(rèn)識的結(jié)果，這也是“異病同治”的辨證思維的一種體現(xiàn)。異病同治的基礎(chǔ)是證同治亦同，證是決定治療的關(guān)鍵，這種思想在臨床遣方用藥中也同樣具有重要的指導(dǎo)意義。
