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在過去，顱內(nèi)血管疾病可以通過管腔成像技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，無論是傳統(tǒng)的導(dǎo)管血管造影還是無創(chuàng)管腔成像技術(shù)（MR血管造影-MRA 或 CT血管造影-CTA）。然而，這些血管造影技術(shù)只能識(shí)別影響血管腔的異常，許多腦血管病可能具有相似的管腔成像表現(xiàn)。MR 顱內(nèi)血管壁成像 (IVW) 可以提供傳統(tǒng)血管造影技術(shù)無法提供的診斷信息，從而幫助臨床醫(yī)生制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/span>
IVW（腦內(nèi)血管壁成像）有許多挑戰(zhàn)，包括腦內(nèi)動(dòng)脈直徑小和曲折、需要高分辨率以便區(qū)分正常血管壁和病理狀態(tài)、需要較高的信號(hào)強(qiáng)度、需要較長(zhǎng)的掃描時(shí)間等。為了解決這些挑戰(zhàn)，研究者們使用了3D IVW技術(shù)，采用可變翻轉(zhuǎn)角（VRFA）序列來提高圖像質(zhì)量，采用多平面成像技術(shù)來提高病變?cè)u(píng)估的準(zhǔn)確性。隨著MRI技術(shù)和設(shè)備的不斷更新，IVW成像技術(shù)將會(huì)不斷發(fā)展和完善。
接下來我們來看一些具體的病變
顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化疾病
顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化疾病 (ICAD) 是很大一部分缺血性中風(fēng)的根本原因。經(jīng)常使用IVW技術(shù)研究顱內(nèi)血管病變，下圖展示了一個(gè)相關(guān)的病例。
圖1--- 62 歲男性，有高血壓、糖尿病和冠狀動(dòng)脈疾病病史，表現(xiàn)為右側(cè)無力和言語困難。在軸位DWI (A) 上，存在與急性缺血性梗死相對(duì)應(yīng)的多個(gè)彌散異常病灶。在TOF-MRA (B) 上，左側(cè) M1 MCA（白色箭頭）存在局灶性重度狹窄。在矢狀位T2 加權(quán) IVW (C) 上，存在偏心壁增厚，伴有不均勻的 T2 少高信號(hào)和外壁重構(gòu)（白色短箭頭）。T1 增強(qiáng)前 IVW (D) 上的病變（粗箭頭）內(nèi)有輕度 T1 高信號(hào)。病變?cè)?T1增強(qiáng)后 IVW (E) 上顯示不均勻增強(qiáng)（白色粗箭頭）。臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化疾病相符。
單獨(dú)的壁增厚并不能很好地預(yù)測(cè)癥狀；必須檢查管壁信號(hào)特點(diǎn)。動(dòng)脈粥樣硬化病變通常具有靠近管腔一側(cè)T2高信號(hào)帶，代表纖維帽。纖維帽在 PDDWI上也會(huì)出現(xiàn)等信號(hào)或高信號(hào)。纖維帽下方是富含脂質(zhì)的壞死核心，其在 T1WI 上呈等信號(hào)，在 PD 和 T2WI 上呈低信號(hào)。ICAD 病變經(jīng)常會(huì)有不均勻的 T2-IVW 信號(hào)（圖 1C)。脂質(zhì)核心尺寸的增加與較高的破裂率有關(guān)。在顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化中，斑塊內(nèi)出血 (IPH) 已被證明是斑塊易損性最重要的危險(xiǎn)因素之一。對(duì)于 ICAD，初步研究也表明 IPH 會(huì)發(fā)生并且與癥狀相關(guān)，但還需要進(jìn)行更多研究。IPH 將表現(xiàn)為斑塊內(nèi) T1 高信號(hào)，大于同層肌肉組織信號(hào)強(qiáng)度的 150%。ICAD 中IPH的存在與斑塊并發(fā)癥和中風(fēng)的較高發(fā)生率相關(guān)，類似于顱外頸動(dòng)脈斑塊中所見。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在形態(tài)上經(jīng)常呈偏心性分布，并且經(jīng)常會(huì)有不均勻的強(qiáng)化（圖 1D、E). 4 , 24然而，ICAD 可以有血管壁受累的環(huán)形強(qiáng)化模式，類似于血管炎。在這種情況下，評(píng)估 T2 加權(quán) IVW 有助于區(qū)分。在中風(fēng)后的前 4 周內(nèi)，缺血性梗塞的斑塊中顯示出增強(qiáng)，并且隨著時(shí)間的推移，增強(qiáng)的程度逐漸減弱。在患有多灶性疾病的患者中，致病病灶持續(xù)增強(qiáng)，并且比非致病病灶強(qiáng)化更明顯。斑塊強(qiáng)化可能與炎癥和/或滋養(yǎng)血管向內(nèi)生長(zhǎng)有關(guān)。重要的是要注意滋養(yǎng)管在引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的作用，該級(jí)聯(lián)反應(yīng)有助于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展和傳播。斑塊沿 MCA 的徑向位置已被證明很重要，因?yàn)檠?MCA 上壁的斑塊與深部梗死有關(guān)，可能是由于豆紋穿支動(dòng)脈起點(diǎn)處狹窄或閉塞。
IVW 不僅闡明了與缺血癥狀相關(guān)的 ICAD 特征，而且提供了新的見解。確定 ICAD 治療的傳統(tǒng)方案取決于狹窄程度。狹窄程度與缺血性卒中發(fā)生率之間大致呈線性關(guān)系。然而，目前的 IVW 技術(shù)表明，動(dòng)脈粥樣硬化病變可能無法識(shí)別狹窄。最初的血管壁重塑可以維持管腔，而管壁本身會(huì)急劇增厚。這種擴(kuò)張性重構(gòu)與易損斑塊、更高的斑塊破裂率以及早期缺血有關(guān)。從 ICAD 到卒中有多種可能的病理生理途徑。包括低灌注、斑塊破裂和血栓形成，從而導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞。然而，盡管高度狹窄，但病變可能沒有癥狀，這很可能是由于長(zhǎng)期的管腔狹窄導(dǎo)致通過側(cè)枝形成保護(hù)。隨著對(duì) ICAD 的這種新認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在看來，以前對(duì) ICAD 治療的研究可能沒有充分針對(duì)最有可能引起癥狀的病變，特別是在確定哪些病變應(yīng)該針對(duì)血管內(nèi)治療時(shí)。在 ICAD 的輕度狹窄或非狹窄正性重塑階段，需要進(jìn)行大量的研究來檢查斑塊成分的作用。與已經(jīng)使用的管腔成像技術(shù)相比，IVW 可以為未來的治療試驗(yàn)提供更好的 ICAD 成像標(biāo)記。這可能會(huì)重新定義患者到底需不需要接受血管內(nèi)介入治療。
血管炎
IVW可以區(qū)分在DSA和CTA上看起來幾乎相同的顱內(nèi)血管病，包括血管炎、RCVS、ICAD、血管痙攣、感染和輻射相關(guān)的血管病。無論是自身免疫性還是感染性或其他原因引起的血管炎，都可以影響腦動(dòng)脈。通常血管炎通過血管造影檢查，但多灶性管腔狹窄的發(fā)現(xiàn)是非特異性的。此外，DSA對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)血管炎的敏感性有限，尤其是在考慮小動(dòng)脈血管炎(如淋巴細(xì)胞或肉芽腫亞型)時(shí)。導(dǎo)管血管造影術(shù)（DSA）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)血管炎相關(guān)變化的敏感性為27%至90%，特異性可低至30%。
這些血管炎需要及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷。雖然全身性血管炎可以通過外周動(dòng)脈或組織活檢來診斷，但腦血管炎的活檢風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，活檢診斷CNS血管炎的敏感性可能低于50%。IVW可直接顯示血管壁炎癥和水腫。Küker等人使用IVW評(píng)估了27例診斷為CNS血管炎的患者，發(fā)現(xiàn)25/27顯示血管壁增厚，23/27顯示血管壁增強(qiáng)。血管炎通常表現(xiàn)為血管壁增厚和多灶性或彌漫性均勻、光滑、環(huán)形增強(qiáng)(圖2A-D)。大多數(shù)血管炎病例隨訪時(shí)顯示血管壁增強(qiáng)的程度和范圍穩(wěn)定。增強(qiáng)掃描后MRI顯示的血管炎性增強(qiáng)也可能延伸至血管壁以外，進(jìn)入鄰近的周圍組織?？梢姷膶?shí)質(zhì)增強(qiáng)可能代表血管造影上隱匿的微血管受累。在T2加權(quán)IVW上，血管炎通常表現(xiàn)出與灰質(zhì)等信號(hào)的均勻血管壁信號(hào)。隨著IVW的進(jìn)展，血管炎的診斷發(fā)現(xiàn)可能有助于指導(dǎo)或潛在地限制活檢。然而，IVW不能區(qū)分血管炎的類型，因此可能仍然需要對(duì)組織取樣進(jìn)行明確診斷。隨著治療的進(jìn)行，血管壁增強(qiáng)的程度將逐漸減弱；然而，管腔狹窄的程度可能不會(huì)明顯改變。
圖2---29歲女性皰疹病毒性血管炎(A-D)和36歲女性RCVS（可逆性腦血管收縮綜合征）。3D TOF MRA冠狀面重建(A)顯示多灶性管腔不規(guī)則狹窄（白色箭頭），與T2 IVW (B)上的管壁增厚區(qū)域(黑色箭頭)相對(duì)應(yīng)。在T1增強(qiáng)前(C)有相應(yīng)的管壁增厚(粗白色箭頭),在增強(qiáng)后IVW (D)有環(huán)形強(qiáng)化(長(zhǎng)箭頭)。在3D TOF MRA冠狀面重建圖(E)中，多灶性管腔不規(guī)則狹窄(白色箭頭)呈串珠狀，涉及多個(gè)動(dòng)脈段。在矢狀位T2 (F)和T1增強(qiáng)前IVW (G)上，有小血管壁增厚(F上的箭頭和G上的短箭頭)。在矢狀T1增強(qiáng)后的IVW上沒有明顯的增強(qiáng)(長(zhǎng)白色箭頭)。3周后進(jìn)行3D TOF MRA冠狀面重建(I ),管腔狹窄有明顯改善。
對(duì)于IVW的這種應(yīng)用，有一些主要事項(xiàng)。正常情況下，在兒童時(shí)可以發(fā)現(xiàn)血管周圍強(qiáng)化。這種正常的增強(qiáng)通常呈線狀，外觀較薄，通常與對(duì)側(cè)血管對(duì)稱，通常不會(huì)出現(xiàn)在流經(jīng)腦脊液的血管中。在治療急性缺血性中風(fēng)的機(jī)械性血栓切除術(shù)后不久，可以看到類似于血管炎的增強(qiáng)模式。此外，類固醇治療可以影響血管炎相關(guān)的血管壁增強(qiáng)，從而降低異常程度。
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