【摘要】 1、肝與脾克而互用的正常關(guān)系。脾的運化健旺有賴于肝的疏泄正常，肝需脾土提供的水谷精微之氣的供養(yǎng)，才能保持升發(fā)條達之性。脾土健旺，氣血有源，肝血充足，肝有所藏則肝性柔和條達，方能助脾運化。如果脾虛氣血生化無源或脾不統(tǒng)血，可導(dǎo)致肝血不足，影響肝的正常生理功能。2、肝脾不和泄瀉的病因病機及證候特點。病因病機：一是郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，橫乘脾土，運化失常而致泄瀉。二是飲食不節(jié)，勞倦太過，損傷脾氣，脾失健運，土反侮木，肝失疏泄而致泄瀉。而痛瀉是本證最重要的特征。3、肝脾不和泄瀉的治則及方藥。治療原則是抑肝扶脾。代表方劑為痛瀉要方。后世醫(yī)家根據(jù)痛瀉要方的組方原則，在臨證中又衍生出多種治法及方劑。
【關(guān)鍵詞】 肝脾不和 泄瀉 辨證 治療 文獻研究
泄瀉，是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣。一般以大便稀薄，時作時止，叫“泄”，大便直下，如水傾注，叫“瀉”，但臨床上多合稱為“泄瀉”。導(dǎo)致泄瀉的原因很多，簡而言之，不外乎外感和內(nèi)傷兩個方面。外感以風(fēng)寒濕熱內(nèi)犯腸胃較為多見，內(nèi)傷則有飲食所傷、肝脾不和、脾胃虛弱以及腎陽虛衰等多種因素。中醫(yī)對泄瀉的辨證分型細致入微，治法因證而異?！夺t(yī)學(xué)心悟·泄瀉》云：“濕多成五瀉，瀉之屬濕也，明矣。然有濕熱，有寒濕，有食積，有脾虛，有腎虛，皆能致瀉，宜分而治之。”而治療效果的好壞則取決于辨證的正確與否。為此，筆者參閱歷代中醫(yī)文獻，對肝脾不和泄瀉從以下三個方面進行了探討，以期為臨床辨證論治提供依據(jù)。
肝與脾克而互用的正常關(guān)系
從五行生克關(guān)系而言，肝屬木，脾屬土，肝與脾之間存在著相克關(guān)系。在木克土的生理狀態(tài)下，肝與脾維持著一種克而互用、相輔相成的協(xié)調(diào)平衡關(guān)系。
首先，反映在飲食消化、吸收、輸布過程中肝的疏泄功能和脾的運化功能之間的相互影響。脾的運化健旺有賴于肝的疏泄正常，《醫(yī)經(jīng)精義·上卷》云：“肝屬木，能疏泄水谷，脾土得肝木之疏泄則飲食化。”這種“土得木而達之”的關(guān)系是與脾的生理特性分不開的，《讀醫(yī)隨筆·卷一》提到：因為“脾主中央濕土，其體淖澤，……其性鎮(zhèn)靜，……靜則易郁，必借木氣以疏之，土為萬物所歸，四氣俱備，而求助于水與木尤亟 ，……故脾之用主于動，是木氣也。”即脾為陰土，其性壅滯，滯則易郁，必須借助肝木的疏泄條達之性才不致陰凝壅滯，才能維持納運升降、化氣生血的功能。在脾土得助于肝氣疏泄的同時，肝也需脾土提供的水谷精微之氣的供養(yǎng)，才能保持升發(fā)條達之性?！睹t(yī)方論·卷一》對此作了精辟的論述：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不升，而木因之郁；陰血少，則木無水潤，而肝遂以枯。養(yǎng)葵曰：人知木克土，不知土升木，知言哉!”
其次，肝與脾克而互用的關(guān)系，還見于在血的生成、貯藏及運行等方面的協(xié)同作用。脾土健旺，生血有源，肝血充足，肝有所藏則肝性柔和條達，方能助脾運化。如果脾虛氣血生化無源或脾不統(tǒng)血，血溢脈外，都可導(dǎo)致肝血不足，影響肝的正常生理功能。所以《程杏軒醫(yī)案》強調(diào)：“木雖生于水，……無土之處，則無木生，……培其土，則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣。”
綜上所述，肝脾兩臟既相克又相互為用。在生理狀態(tài)下，兩者以《四圣心源·卷二》所謂的“土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉”的相互依存的方式，參與人體的生命活動，缺一不可。 假如肝脾的協(xié)調(diào)關(guān)系遭到破壞，就會出現(xiàn)《本草述鉤元·卷二十二》中描述的病理變化：“脾以風(fēng)木為用，肝又以濕土為化源，脾氣虛則肝之化源病，而風(fēng)氣不達，木還乘土而郁于地藏矣。”中醫(yī)稱為“肝脾不和”，而泄瀉是肝脾不和最常見的臨床表現(xiàn)之一。肝脾不和泄瀉的病因病機及證候特點
肝脾不和泄瀉是指肝失疏泄，橫逆乘脾，脾氣虛弱，運化失常所致的泄瀉之證。引發(fā)此證的病因病機主要有兩個方面。一是郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，橫乘脾土，運化失常而致泄瀉。如《類經(jīng)·卷十三》所云：“木強則侮土，故善泄也。”二是飲食不節(jié)，勞倦太過，損傷脾氣，脾失健運，土反侮木，肝失疏泄而致泄瀉。如《王旭高醫(yī)案·卷之三》所述：“夫肝膽屬木而喜升達，寄根于土。今脾胃為生冷憂思傷其陽和之氣，布化運轉(zhuǎn)失職，肝膽無濕潤升達之機，郁久而肆其橫逆，侮其所勝，脾胃受克。”此外也有醫(yī)家提出，過酸傷肝，木郁克土或春傷于風(fēng)，伏邪在內(nèi)，到夏天脾土當(dāng)令之時，木土相克的發(fā)病機理。如《類經(jīng)》云：“酸入肝，過于酸則肝氣溢。酸從木化，木實則克土，故脾氣乃絕。”“春傷于風(fēng)，木氣通于肝膽，即病者乃為外感，若不即病而留連于夏，脾土當(dāng)令，木邪相侮，變?yōu)殁感挂病?#8221;
肝脾不和泄瀉的辨證要點是：胸脅脹悶，郁怒或情緒緊張時易發(fā)作，瀉必腹痛，瀉后痛減，腸鳴，苔白，脈弦或緩。其中痛瀉是本證最重要的特征，《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”關(guān)于它的具體表現(xiàn)，《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》是這樣描述的：“肝旺脾弱的腹瀉，多系腹中先脹，繼而作痛，瀉下不多，瀉后舒暢，反復(fù)發(fā)作。”痛瀉的機理與中醫(yī)“肝病善作疼”之說有關(guān)，《環(huán)溪草堂醫(yī)案》解釋道：“肝為厥陰，中見少陽，其性剛果，其氣條達，故《內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典》名為將軍之官。有時調(diào)攝失宜，怫其條達之性，恒至激發(fā)其剛果之性而近于橫恣，于斯脾胃先當(dāng)其沖，向之得其助者，至斯反受其損。而其橫恣所及，能排擠諸臟腑之氣致其失和，故善作疼也。”瀉后氣機得到舒展，所以腹痛暫得緩解。其次，腸鳴也是肝郁脾虛泄瀉的特征之一，對其產(chǎn)生機理《辨證錄·卷之十》是這樣解釋的：“人有腸中自鳴，終日不已，噯氣吞酸，無有休歇，人以為脾氣之虛也，誰知是肝氣之旺乎?夫肝木不郁，則脾氣得舒，腸亦安然輸挽，順流而下，何至動不平之鳴耶?惟肝木克脾，則土氣不能伸，而腸乃鳴矣。” 胸脅脹悶，一般醫(yī)家都從肝失疏泄，經(jīng)氣郁滯來理解，而《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之五》則從勝復(fù)的角度作了更深刻的闡發(fā)，認為：“肝木克脾土，金為土之子，復(fù)能克肝木，則反胸脅暴痛，下引小腹。”因每當(dāng)情緒郁怒緊張時，可加劇肝郁脾虛狀態(tài)，故泄瀉的發(fā)作與情緒變化有密切關(guān)系。
