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[轉載]深度解析大青龍湯

深度解析大青龍湯

 
 

編者按:訂閱號大青龍加蒼術湯方證案[總第31期],在微社區(qū)引起大家的討論。我們始終堅持學思結合、互動討論、教學相長的方針,鼓勵學術爭鳴,回歸經典、貼近臨床,現(xiàn)推出本期訂閱號,以便于引起學術討論。


《傷寒論》大青龍湯表里雙解治法探析


     大青龍湯出自《傷寒論》,方藥為麻黃(去節(jié))六兩、桂枝二兩、甘草(炙)二兩、杏仁(去皮,尖)四十枚、生姜(切)三兩、大棗(擘)十二枚、石膏(碎,綿裹)如雞子大。


   大青龍湯即麻黃湯與越婢湯的合方,也可以認為是麻黃湯加入生姜、大棗和生石膏而成。因大青龍湯條文曰:若脈微弱,汗出惡風者,不可服之。服之則厥逆、筋惕肉,此為逆也。故該方一直被譽為發(fā)汗重劑,如成無己曰:大青龍湯,發(fā)汗之重劑也,非桂枝湯之所同,用之稍過,則又有亡陽之失[1]。


   大青龍湯方證是太陽陽明合病,解表兼以清熱,是表里雙解法的代表,但因為大青湯被譽為發(fā)汗重劑,而限制了其臨床的應用。下面對大青龍湯方證做探討,以明確其臨床應用指征。

  • 1.表里雙解法

   太陽陽明合病,治當先表后里或表里雙解。大青龍湯為太陽陽明何病表里雙解的代表方,其中麻黃、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大棗解表,石膏清解里熱。


   中氣足則病在陽明,中氣虛則病在太陰。臨床發(fā)現(xiàn),平素中氣足,偏于內熱體質的,感受外邪后容易表現(xiàn)為病在陽明,或易入里化熱,多易表現(xiàn)為表里合病的大青龍湯證;反之平素中氣不足,脾胃虛寒,則易入里從寒化,多表現(xiàn)為表里合病的小青龍湯證。而單純的麻黃湯證相對大小青龍湯證較少。


   對于太陽陽明合病的大青龍湯證,若不表里雙解,而是采用先解表后清里的辦法,則表解的同時會加重里熱,不若表里雙解妥當。

  • 2.解表用麻黃,同時增大麻黃用量

   《醫(yī)宗金鑒》稱麻黃湯為“仲景開表逐邪發(fā)汗第一峻藥也”。麻黃湯中麻黃為三兩,而《傷寒論》38條:太陽中風,脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。其中“脈浮緊、發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出”為太陽表實證,辨方證當屬麻黃湯證。而“煩躁”為陽明證,當清解里熱,故病為太陽陽明合病,當太陽陽明同治、表里雙解,方證為大青龍湯證,即為麻黃湯基礎上加入生姜、石膏而成。麻黃湯為發(fā)汗峻劑,為何大青龍湯方不僅要將麻黃用量由三兩增至六兩,還要加入辛溫發(fā)散的生姜三兩以強解表發(fā)汗的力度?就是源于方為表里雙解,麻黃解表發(fā)汗,石膏清解里熱,一表一里,一升一降,一散一收,一定程度上牽制了麻黃升發(fā)解表發(fā)汗的力度,故需要相對增加麻黃用量,以達到表里雙解的目的。


   因此,我們臨床上對于大青龍湯、小青龍湯證時,適當?shù)脑龃舐辄S的用量,否則不易達到汗出。

  • 3.清里熱用石膏而不用芩連

   “煩躁”為陽明里熱證,故大青龍湯中用石膏清解里熱。石膏辛甘寒,《神農本草經》認為其味辛微寒。石膏的辛寒與黃芩、黃連的苦寒作用不同。


   《傷寒論》中太陽陽明同治,仲景多用石膏配伍麻黃,而非芩連。石膏雖為礦物類藥物,但其清解里熱的同時有透邪外達的趨勢,故多用石膏配伍麻黃,而不似芩連苦寒而有郁遏邪氣不能透達之趨勢。正如《得配本草》曰:“生石膏味辛而散,使邪氣外達于肌膚,若誤用芩、連,苦燥而降,反令火邪內結,漸成不治之癥”[2]。吳人駒所言:“發(fā)散表邪,以石膏同用者,蓋石膏其性寒,寒能勝熱,其味薄,薄能走表;非若芩、連之輩,性寒味苦而厚,不能升達也”[3]。


   石膏配伍麻黃,不似芩、連能明顯影響麻黃的走表、解表作用,故《傷寒論》中,表里雙解的多用石膏來配伍麻黃,如大青龍湯等。

  • 4.重視生姜的獨特解表作用


   生姜在《傷寒論》和《金匱要略》中屢次出現(xiàn),常用來解表、和胃散飲、止嘔等,其具有解表發(fā)汗而不傷津液的作用。后世醫(yī)家稱生姜為“胃家圣藥”,故臨床上多重視生姜和胃止嘔的作用,卻忽略了生姜的獨特解表作用。
    

   《神農本草經》言其:氣味辛、微溫,無毒?!睹t(yī)別錄》言其:歸五臟,除風邪寒熱,傷寒頭痛鼻塞,咳逆上氣,止嘔吐,去痰下氣。陳世鐸曰:生姜性散,能散風邪,傷風小癢,何必用桂枝[4]?由此可見,歷代醫(yī)家對生姜的解表作用態(tài)度非常明確。在民間,冬季亦多用生姜熬湯來治療輕證的風寒感冒。
    

   正確理解生姜藥性的前提是抓住生姜的辛溫發(fā)散之性,《傷寒論》用生姜無論是解表,還是溫胃止嘔、化飲,都是利用生姜的辛溫發(fā)散之性。
    

   邪氣在表,汗之可也。但對于表證未解而津液有所損傷的患者,就需要發(fā)汗解表的時候顧護津液?!秱摗返?8條:“服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術湯主之?!薄秱摗返?74條:“傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白術湯主之?!鄙鲜龇阶C中雖有表證未解,但津液已虛,故不用麻黃、桂枝解表,而用生姜微微發(fā)汗解表而不傷津。


   歷代對于上述兩條有頗多爭論,而之所以諸多醫(yī)家認為“去桂當為去芍之誤”,就是在于僅僅看到了表證的存在,卻忽視了生姜的解表作用。又如《傷寒論》第82條的真武湯方證:“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸、頭眩、身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之?!逼渲幸嘤斜碜C,故真武湯被后世認為外邪里飲證,其中的表證是用生姜來解表的。


   總之,《傷寒論》中桂枝去桂加茯苓白術湯、桂枝去桂加白術湯、真武湯等,皆有表證,但因為津液相對虛弱,不能大發(fā)汗,故以生姜解表。仲景對于津液充足的表證用麻黃、桂枝等,而對于津液已傷的表證則不用麻黃、桂枝,而用生姜來解表。因此需要重視生姜的解表作用。


   中醫(yī)強調邪正相爭觀,治療當扶正祛邪。因此臨床上在使用大青龍湯時,一定要加入生姜,一方面生姜的辛溫發(fā)散之性可以增強發(fā)汗,同時生姜配合大棗還可溫胃、益胃、鼓舞胃氣。臨床體會,若不加入生姜,則不易見汗,同時由于汗出表解的不透徹,從而容易影響治療效果。

  • 5.大青龍湯法

   大青龍湯可以代表太陽陽明合病的表里雙解法。后世金元四大家之一劉河間的雙解散、防風通圣散等,將解表藥與寒涼清熱藥配合使用,從而被譽為“寒涼派”的鼻祖,從而有“傷寒宗仲景,熱病主河間”之說法。雙解散、防風通圣散的辛溫解表配合寒涼清熱的治法其實亦來源于仲景的大青龍湯法。


   大青龍湯中,麻黃湯解表,取其辛,石膏清熱,取其寒涼,麻黃、桂枝、生姜辛溫解表配合生石膏辛寒清熱,其中辛寒清熱佐制了辛溫之性,使解表而不助熱,清熱而不礙表,合之則為辛涼解表法,達到表里雙解的目的。在《醫(yī)宗金鑒》上曰:熱者以辛涼發(fā)其汗,大青龍湯;寒者以辛溫發(fā)其汗,小青龍湯[5]。就已認識到了大青龍湯其實是辛涼解表法。


   溫病學派的銀翹散等代表的辛涼解表法都可以認為出自本法。溫病學派創(chuàng)立了辛涼解表法的名稱,但其實辛涼解表法發(fā)源于《傷寒論》的大青龍湯法和《金匱要略》的越婢湯法。溫病辛涼解表法的代表方銀翹散中,荊芥、豆豉辛溫解表,銀花、連翹、竹葉等清熱,藥雖不同,但法則一。故大青龍湯可視為辛涼解表法的肇始。

  • 6.得汗止后服原則

   大青龍湯表里雙解,表解的標志是汗出。解表發(fā)汗只是祛除邪氣的一種方法,大青龍湯是通過麻黃、桂枝、生姜的辛溫發(fā)汗來達到表解的目的。


   汗出標志著邪氣祛除而表解,故臨床采用解表法的時候要遵循“得汗止后服”的原則,正如大青龍湯方后注曰:一服汗者,停后服。也體現(xiàn)了仲景的用藥以知為度原則,若辛溫發(fā)汗太過,一則助熱,一則導致大汗出。汗為津液,為陽氣之載體,故汗多則易亡陽,故不可過汗,如仲景所謂“不可令如水流離,病必不除”。臨床上雖然我們大青龍湯的用量較大,但囑咐患者,得汗止后服,以微微見汗為汗出之佳兆,此時汗出表解而津液正氣不傷,正如陳修園在《醫(yī)學三字經》中所言:“存津液是真詮”。

  • 7.小結

   總之,大青龍湯方證為太陽陽明合病,治法為表里雙解。其辛溫解表配合辛寒清熱,可以看做是辛涼解表法的肇始。其增大麻黃用量、加入生姜,清里熱用生石膏而不用芩連等,值得臨床思考體悟。


   臨床上,只要見到太陽陽明合病而煩躁的,都可以采用大青龍湯加減,但注意汗出以微微汗出為佳兆,不可大汗,同時用藥以知為度,汗出則止后服。


(馬家駒,等.《傷寒論》大青龍湯表里雙解治法探析[J].國醫(yī)論壇,2013,28(4):7-8.)

參考文獻

[1]成無幾.傷寒明理論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:65.

[2]嚴潔,施雯,洪煒.得配本草[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1997:13-14.

[3]吳謙,等.醫(yī)宗金鑒[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:109.

[4]陳無擇.本草新編[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:229.

[5]吳謙,等.醫(yī)宗金鑒[M].第2版,北京:人民衛(wèi)生出版.2005:567.




 

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