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病例 01：

患者女性，68 歲，因「反應(yīng)遲鈍 7 天，左側(cè)肢體活動(dòng)乏力 2 天」入院，無(wú)高血壓病及糖尿病病史。

入院查頭顱 MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)，考慮亞急性期腦梗死，伴少量梗死后出血可能，右大腦腳 DWI 稍高信號(hào)。頭顱 MRA：提示未見(jiàn)明顯顱內(nèi)大血管狹窄閉塞。頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、心超無(wú)異常。

圖 1. 入院頭顱 MRI 檢查

圖源：作者提供

考慮急性腦梗死。予常規(guī)抗血小板、他汀、改善循環(huán)治療。

9 天后復(fù)查頭顱 MRI（圖 3）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)亞急性期腦梗死伴少量梗死后出血考慮。對(duì)比入院時(shí)磁共振，局部腦水腫減輕，右側(cè)中腦大腦腳新發(fā)梗死考慮。

病例 02：

患者男性，75 歲，因「右側(cè)肢體無(wú)力，反應(yīng)遲鈍 6 天」入院，有高血壓病及糖尿病病史。常規(guī)檢查：頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、心超無(wú)異常。

完善頭顱 MRI（圖 4）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)大腦腳多發(fā)異常信號(hào)，考慮亞急性腦梗死；雙側(cè)額頂葉及側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶；左側(cè)額葉小軟化灶；腦萎縮。

入院 5 天后完善頭顱 MRA：顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性改變，基底動(dòng)脈為主僵硬狹窄，左側(cè)大腦后動(dòng)脈 P1 段閉塞。

回顧病例 01：

患者入院頭顱 MR 提示右側(cè)基底節(jié)梗死灶，右大腦腳 DWI 稍高信號(hào)，而 9 天后復(fù)查頭顱 MR 可見(jiàn)除右側(cè)基底節(jié)梗死灶外，右側(cè)大腦腳彌散高信號(hào)更加明顯，ADC 低信號(hào)，T2 高信號(hào)，T2 FLARI，T1 信號(hào)改變不明顯。

那么，右側(cè)大腦腳彌散高信號(hào)是急性梗死灶么？

回顧病例 02：

患者頭顱 MR 提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)大腦腳多發(fā)彌散高信號(hào)，同時(shí)左側(cè)大腦腳其他序列 T2 高信號(hào)，T2 FLARI，T1 信號(hào)改變不明顯。

同問(wèn)，左側(cè)大腦腳彌散高信號(hào)也考慮是急性梗死灶么？

分析：

兩例患者病灶均累及基底節(jié)區(qū)及中腦大腦腳。

病例 01 基底節(jié)病灶血供考慮來(lái)源于 ACA 的 Heubner 返動(dòng)脈；病例 02 基底節(jié)病灶責(zé)任血管考慮為大腦中動(dòng)脈穿支動(dòng)脈（符合穿支動(dòng)脈分布區(qū)），均來(lái)自前循環(huán)。

如果伴發(fā)其他梗死灶，需考慮栓塞；如為單發(fā)，則重點(diǎn)考慮局部穿支動(dòng)脈病變，而中腦大腦腳病灶責(zé)任血管來(lái)自丘腦和脈絡(luò)膜后動(dòng)脈，來(lái)自后循環(huán)，盡管病例 02 左側(cè)大腦后動(dòng)脈 P1 段閉塞，但如果大腦后動(dòng)脈 P1 段為本次急性閉塞，病灶范圍應(yīng)不局限于中腦大腦腳，故首先原則上此兩例患者均需首先考慮心源性栓塞可能，但兩例患者入院后動(dòng)態(tài)心電圖均無(wú)心房顫動(dòng)，目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心源性梗死證據(jù)，故暫不考慮。

根據(jù)影像特點(diǎn)，兩例患者基底節(jié)區(qū)病灶均相對(duì)較大（尤其病例 01 患者），同時(shí)在基底節(jié)病灶同側(cè)下游中腦大腦腳出現(xiàn)彌散高信號(hào)，故首先考慮穿支動(dòng)脈病變致梗死后，繼發(fā)性下游錐體束早期（急性）華勒氏變性，此處中腦大腦腳彌散高信號(hào)易誤診為急性梗死灶。

故此兩例病例診斷：基底節(jié)區(qū)急性腦梗死繼發(fā)大腦腳急性華勒氏變性。

華勒氏變性是指神經(jīng)元胞體或者近端軸突損傷后，細(xì)胞體及軸突之間營(yíng)養(yǎng)支持中斷，導(dǎo)致遠(yuǎn)端軸突，髓鞘繼發(fā)變性，常常好發(fā)于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)同樣存在此病理過(guò)程。

腦梗死后出現(xiàn)華勒氏變性常有三種形式：

1）頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性梗死后可出現(xiàn)錐體束和胼胝體急性華勒變性，表現(xiàn)為同側(cè)錐體束（內(nèi)囊、大腦腳）與胼胝體出現(xiàn) T2 和 DWI 高信號(hào)，ADC 低信號(hào)，并且 DWI 和 ADC 信號(hào)改變比 T2 更明顯；

常出現(xiàn)在發(fā)病后的 4 周內(nèi)，以軸突和髓鞘分離為特點(diǎn)，DWI 能很好地顯示這一早期改變，并且與運(yùn)動(dòng)障礙的程度呈正相關(guān)。

MRI-DTI 序列可以在活體上反映水分子的活動(dòng)程度，可檢測(cè)大腦白質(zhì)纖維束的完整性，用于早期判斷是否出現(xiàn)華勒氏變性。

2）單側(cè)腦橋基底部梗死可于數(shù)月后出現(xiàn)雙側(cè)腦橋小腦束華勒變性，表現(xiàn)為雙側(cè)小腦中腳 T2 和 DWI 高信號(hào)，ADC 等信號(hào)。

3）一側(cè)大腦額頂顳葉梗死后可出現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束華勒變性，表現(xiàn)為同側(cè)大腦腳隨時(shí)間遷移不同程度的萎縮。

此兩例患者雖未行 MRI-DTI 序列檢查，但結(jié)合臨床及影像符合上述第一種情況。

目前臨床上診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)華勒氏變性常缺乏病理學(xué)證據(jù)，急性華勒變性與急性梗死灶信號(hào)改變相似，MRI 均可表現(xiàn)為 T2、DWI 高信號(hào)，ADC 低信號(hào)。所以易將其誤診為急性梗死灶，影響臨床治療決策。

故神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)充分掌握急性缺血性腦卒中的病理生理改變以及 MR 各個(gè)序列在此過(guò)程中的變化，熟悉顱內(nèi)動(dòng)脈的血供，將卒中后急性華勒氏變性與急性梗死灶準(zhǔn)確區(qū)分開(kāi)來(lái)，更加有利于急性缺血性腦卒中急性期及二級(jí)預(yù)防的精準(zhǔn)治療。

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