病例：
于女士，39歲，陰道不規(guī)則流血2月余，就診日：2016年04月01日。
主訴：陰道不規(guī)則流血2月余。
現(xiàn)病史：2月余前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量較多，約為既往經(jīng)量的2-3倍，伴血塊，持續(xù)20余天。43天前于威海市立醫(yī)院就診，婦科B超結(jié)果報告：子宮內(nèi)膜厚度11mm。后患者于外院口服“中藥治療”（具體不詳），陰道流血逐漸停止。1月前再次出現(xiàn)陰道流血，開始5-6天量較少，約為既往經(jīng)量的1/3-1/2，后逐漸增多，最多時約為既往經(jīng)量的2-3倍，伴血塊。自服中藥治療（具體不詳），陰道流血較前減少，現(xiàn)稍少于月經(jīng)量。
月經(jīng)、婚育史：平素月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，5-7天/25-27天，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，LMP2016年1月31日，PMP2016年1月4日。24歲結(jié)婚，G3P1L1A2，2000年足月剖宮產(chǎn)一女嬰，體??；早孕藥物流產(chǎn)2次，避孕套避孕。
既往史：既往體健，否認冠心病、高血壓、糖尿病病史，否認肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史。2000年于乳山當?shù)蒯t(yī)院行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，無輸血史。無藥物及食物過敏史。
體格檢查：
T：36.7℃，P80次/分，R17次/分，Bp118/80mmHg。發(fā)育正常，無貧血貌，皮膚粘膜未見瘀點瘀斑。心肺聽診未聞及異常，腹軟，下腹部無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性。
婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，內(nèi)有少許血跡，宮頸光滑，子宮后位，正常大小，活動可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常。
輔助檢查：
1. 盆腔彩超（2016-03-29）：子宮后位，形態(tài)規(guī)則，大小71×58×59mm，肌壁回聲均勻。于子宮后壁可見兩低回聲結(jié)節(jié)，大小約7×5mm，邊界清晰，內(nèi)回聲尚均。子宮內(nèi)膜無偏移雙層厚度18mm，回聲不均。宮頸可見數(shù)個小囊，大者約11×5mm，左側(cè)卵巢24×11mm，右側(cè)卵巢32×20mm。
2. 性激素（2016年04月01日）：E2 258.2 pmol/L、FSH 5.59 mIU/ml、LH 15.51 mIU/ml、P 2.08 nmol/L、PRL 20.94 ng/ml、T 0.750 nmol/L。
3. 宮腔鏡檢查（2016年04月01日）：鏡下見宮頸管形態(tài)內(nèi)膜基本正常，宮腔深7cm，內(nèi)膜明顯增厚，可見少量血管走行，雙側(cè)輸卵管開口未見。鏡下診斷：子宮內(nèi)膜增厚。
4. 尿HCG（-），血常規(guī)正常。
思考問題：
1.本病例特點有哪些？需要再行哪種檢查？
2.根據(jù)患者病史、體檢結(jié)合輔助檢查，此病例可能的診斷是什么？對于“異常子宮出血”歸屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇，中醫(yī)對于此病該如何治療？
問題1：本病例特點有哪些？需要再行哪種檢查？
該患者陰道不規(guī)則流血2月余，且量多，B超結(jié)果報告：子宮內(nèi)膜厚度18mm，回聲不均，有剖宮產(chǎn)史，宮腔鏡檢查也報告子宮內(nèi)膜增厚，無子宮憩室。故為排除是否存在子宮內(nèi)膜病變，需要行診斷性刮宮術(shù)，送病理檢查。
問題2：根據(jù)患者病史、體檢結(jié)合輔助檢查，此病例可能的診斷是什么？對于“異常子宮出血”歸屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇，中醫(yī)對于此病該如何治療？
（1）可能診斷：AUB-O
該患者病理結(jié)果回報：子宮內(nèi)膜單純性增生過長
最后根據(jù)患者病史、體檢結(jié)合輔助檢查，明確診斷：AUB-O。
（2）在中醫(yī)學(xué)中，一般突然出血，來勢急，血量多的叫崩；淋漓下血，來勢緩，血量少的叫漏。崩漏屬常見病，常因崩與漏交替，因果相干，致使病變纏綿難愈，成為婦科的疑難重癥。
主要病機是沖任損傷，不能制約經(jīng)血。引起沖任不固的常見原因有腎虛、脾虛、血熱和血瘀。
治療應(yīng)根據(jù)病情的緩急輕重、出血的久暫，采用“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活運用塞流、澄源、復(fù)舊三法。
第一步止血：治崩宜固攝升提，不宜辛溫行血，以免失血過多導(dǎo)致陰竭陽脫；治漏宜養(yǎng)血行氣，不可偏于固澀，以免血止成。本患者陰道流血量多，考慮為“崩中”，故治療要固崩止血，用藥健脾益氣，固沖止血，如固沖湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）：白術(shù)、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕炭、五倍子，配以補腎滋陰中藥，如熟地、阿膠等。類似西醫(yī)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸或激素或刮宮止血。該患者采用刮宮止血。
第二步澄源：在塞流的同時，一定要找準病因，是脾虛、還是腎虛、還是血瘀、血熱為主，針對引起崩漏的具體原因，采用補腎、健脾、清熱、理氣、化瘀等法。類似于西醫(yī)尋求是PALM-COEIN系統(tǒng)中哪一種類型，但說法不一樣。該患者刮宮送病理，診斷AUB-O,結(jié)合其性激素結(jié)果，考慮因無排卵由雌激素刺激所致內(nèi)膜增生過長，故應(yīng)用孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜分泌期。
第三步復(fù)舊：即是調(diào)理善后、調(diào)理周期。歷代諸家都認為崩漏之后應(yīng)調(diào)理脾胃，化生氣血，使之康復(fù)。近代研究指出，補益腎氣，重建月經(jīng)周期，才能使崩漏得到徹底的治療?！敖?jīng)水出諸腎”，腎氣盛，月事才能以時下，對青春期、育齡期的虛證患者，補腎調(diào)經(jīng)則更為重要。當然復(fù)舊也需兼顧澄源。辨病因以復(fù)舊。對于該患者要要應(yīng)用后半期療法，服用甲羥孕酮調(diào)整周期，連用3個月。
以上3個時期都可以中西結(jié)合治療，達到事半功倍的效果。
