在門(mén)診中，經(jīng)常碰到這樣的患者：
不知從何時(shí)起，糖友張先生的雙足開(kāi)始出現(xiàn)麻木，間或一陣陣刺痛，有時(shí)感覺(jué)就像螞蟻在上面爬。從外表上看，皮膚沒(méi)有一點(diǎn)異樣。
糖友胡先生，不管你用什么刺激，冷的、熱的、針扎、刀劃，人家愣是一點(diǎn)感覺(jué)沒(méi)有。
糖友李女士老是莫名其妙地出汗，出汗部位主要在上半身，下半身幾乎無(wú)汗。
這三位患者的表現(xiàn)雖然不同，但都是患了同一個(gè)糖尿病慢性并發(fā)癥——糖尿病神經(jīng)病變。
糖尿病神經(jīng)病變?nèi)绻貌坏郊皶r(shí)診治，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量（如食欲、睡眠等），還會(huì)顯著增加糖尿病足壞疽、無(wú)痛性心梗以及心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
一般說(shuō)來(lái)，糖友患病時(shí)間越長(zhǎng)，血糖控制越差，出現(xiàn)神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病病程為5年、10年、20年者，神經(jīng)病變的患病率分別達(dá)30%~40%、60%~70%和90%。
糖尿病神經(jīng)病變可累及全身各部位的神經(jīng)，包括中樞神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)、自主神經(jīng)。中樞神經(jīng)病變相對(duì)少見(jiàn)，而周?chē)窠?jīng)和自主神經(jīng)病變非常多見(jiàn)。由于受損的神經(jīng)類(lèi)型不同以及病變程度不同，因而臨床表現(xiàn)多種多樣。
1.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變
雙側(cè)肢端麻木感、針刺感、蟻行感、燒灼感；
有的患者表現(xiàn)為感覺(jué)減退，四肢好像戴手套、襪套，對(duì)冷、熱、觸、扎等刺激不敏感，甚至發(fā)生心梗時(shí)也感覺(jué)不到疼痛（無(wú)痛性心梗）， 極易被漏診而延誤救治；
還有的表現(xiàn)為感覺(jué)過(guò)敏，甚至睡覺(jué)時(shí)被子的壓力都會(huì)覺(jué)得疼痛難忍。
糖尿病周?chē)窠?jīng)病變往往具有雙側(cè)對(duì)稱、下肢比上肢重、遠(yuǎn)端比近端重、夜間比白天重的特點(diǎn)。
2.糖尿病自主神經(jīng)病變
心血管癥狀：患者主要表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下心動(dòng)過(guò)速，并且心率相對(duì)固定，不隨運(yùn)動(dòng)而變化。
體位性低血壓：是指患者由平臥位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)，收縮壓下降超過(guò)20毫米汞柱，舒張壓下降超過(guò)10毫米汞柱。這是患者自主神經(jīng)受損最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，常常發(fā)生在起床或蹲廁起身時(shí)。
胃腸道癥狀：由于自主神經(jīng)受累導(dǎo)致胃排空延遲，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、腹脹、早飽等癥狀，稱之為糖尿病性胃輕癱。有的患者表現(xiàn)為腹瀉、便秘，或腹瀉與便秘交替。
出汗異常：患者吃飯或喝水時(shí)頭面部或上半身大量出汗，而下半身不出汗，尤其是足部無(wú)汗，故常導(dǎo)致足部皮膚干裂及潰瘍的發(fā)生。
泌尿系統(tǒng)癥狀：患者主要表現(xiàn)為排尿無(wú)力、尿不盡及尿潴留，少數(shù)人可出現(xiàn)尿失禁，臨床稱之為神經(jīng)源性膀胱。
性功能異常：主要表現(xiàn)為男性性欲減退和勃起功能障礙。
無(wú)癥狀性低血糖：一般情況下，當(dāng)患者發(fā)生低血糖時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、頭暈、眼花、饑餓等交感神經(jīng)興奮癥狀，提醒患者及時(shí)補(bǔ)充糖分。當(dāng)患者自主神經(jīng)病變累及交感神經(jīng)時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)低血糖的預(yù)警信號(hào)，患者往往在不知不覺(jué)中陷入嚴(yán)重的低血糖昏迷。
如果您存在上述癥狀，一定要做糖尿病神經(jīng)病變方面的檢查。
在糖尿病神經(jīng)病變的早期，由于患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，故往往難以察覺(jué)。
隨著病情的發(fā)展，才會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)各種臨床癥狀，如手足麻木、疼痛、感覺(jué)遲鈍、體位性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速等，此時(shí)病情往往已不是早期。
因此，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)行早期篩查非常必要。只有早發(fā)現(xiàn)、早治療，才有可能避免出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛甚至截肢等后果。
臨床上，對(duì)于癥狀典型的患者，通過(guò)其癥狀主訴，結(jié)合患者多年的糖尿病病史，就可以大致作出臨床判斷。對(duì)那些尚未出現(xiàn)明顯癥狀的早期神經(jīng)病變患者，則必須通過(guò)體檢和一些特殊檢查才能發(fā)現(xiàn)并確診。
檢查項(xiàng)目包括：
痛覺(jué)檢查
溫度覺(jué)檢查
觸覺(jué)檢查
振動(dòng)覺(jué)檢查
位置覺(jué)檢查
立臥位血壓測(cè)試
雙足跟腱反射檢測(cè)
1型糖尿病患者在診斷5年之后，應(yīng)進(jìn)行糖尿病神經(jīng)病變的篩查；
2型糖尿病患者在診斷之初，即應(yīng)進(jìn)行糖尿病神經(jīng)病變的篩查，并且之后至少每年都要篩查1次。
篩查結(jié)果異常的患者，在排除其他病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）的情況下，便可確診為糖尿病神經(jīng)病變。
有條件的醫(yī)院，還可進(jìn)一步做神經(jīng)電生理檢查（如肌電圖、神經(jīng)電位等），這類(lèi)患者往往有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，動(dòng)作電位波幅降低，這也是目前篩查早期糖尿病神經(jīng)病變的主要手段。
建議糖尿病患者積極改善生活方式、合理使用降糖藥物，使血糖長(zhǎng)期保持平穩(wěn)，是防治糖尿病神經(jīng)病變的最重要措施。在此基礎(chǔ)上，可以針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)制，選擇相應(yīng)的藥物。
作者：王建華 山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師
