前幾期我們講了M1區(qū)的定位，M1區(qū)是康復(fù)科在用經(jīng)顱磁治療的時候主要定位區(qū)域之一。測定運(yùn)動閾值，治療運(yùn)動功能障礙、神經(jīng)性疼痛時，都需要我們準(zhǔn)確定位M1區(qū)。另外，康復(fù)科的患者還有一些其他功能障礙（如失語，偏側(cè)忽略，抑郁等）這些病癥的治療區(qū)域則是不同的?？祻?fù)科的腦卒中患者有部分會伴隨出現(xiàn)語言功能障礙，很大的原因就是因?yàn)樵谡Z言功能區(qū)出現(xiàn)了損傷。
一、為何要定位Broca區(qū)
大量功能影像學(xué)研究表明，控制言語功能的主要腦區(qū)為前部Broca區(qū)（左額葉區(qū)域）和后部Wernicke區(qū)（左顳葉區(qū)域）。
Broca區(qū)主要負(fù)責(zé)語言產(chǎn)生，同時有可能和語法組織有關(guān)； Wernike區(qū)負(fù)責(zé)語言的接受和理解。
而頂下小葉纖維弓狀束是連接二者的通道，負(fù)責(zé)語言由Wernicke區(qū)向Broca區(qū)傳導(dǎo)。
在腦解剖學(xué)上，Broca區(qū)位于左側(cè)額下回后部，并分為三個部分：島蓋部、三角部、眶部皮質(zhì)（BA44，45，47）；而Wernicke區(qū)由角回、緣上回、顳上回及顳中回組成（BA39，40，41，42，22，21）。
當(dāng)然，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)，語言功能區(qū)除了左側(cè)額，顳區(qū)外還有其他腦區(qū)如右側(cè)額，顳葉區(qū)域，丘腦-基底節(jié)及小腦半球等參與語言加工，這些腦區(qū)在某些時候甚至起到關(guān)鍵性作用。
當(dāng)前，人們普遍以下的觀點(diǎn)： 語言加工是依賴于左額，顳區(qū)以及以外更多大腦皮層和皮層下核團(tuán)共同組成的一個神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。
當(dāng)然失語的康復(fù)過程本身就是一個動態(tài)演變的過程，大部分腦中風(fēng)引起失語癥的患者語言功能能夠不同程度的自發(fā)性恢復(fù)，即語言功能的動態(tài)重組。
這個過程與個體因素，病灶特點(diǎn)以及參與語言理解及產(chǎn)生中持續(xù)存在的功能神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的能力等有關(guān)。
康復(fù)科失語的患者的主要癥狀多為說話不流利、費(fèi)力，或者根本無法說話，這是由broca區(qū)損傷造成，且嚴(yán)重程度和損傷程度呈正比。
由于兩側(cè)半球間功能協(xié)同競爭機(jī)制的存在，優(yōu)勢側(cè)（一般左側(cè)）語言區(qū)的失能會導(dǎo)致其對非優(yōu)勢半球語言鏡像區(qū)抑制作用的減弱甚至消失；而非優(yōu)勢半球語言區(qū)過度活躍導(dǎo)致優(yōu)勢半球殘存語言區(qū)的神經(jīng)活動也不能正常的表達(dá)，進(jìn)而阻礙了患者語言功能的恢復(fù)，這也被認(rèn)為是抑制卒中后失語患者康復(fù)效果的主要因素。
所以這也為我們提示了兩種促進(jìn)語言康復(fù)的手段，即促進(jìn)優(yōu)勢半球殘存語言區(qū)的興奮或者抑制非優(yōu)勢半球語言鏡像區(qū)的腦區(qū)活動水平。
當(dāng)然，還有需要注意的是，需要避免抑制非優(yōu)勢半球語言鏡像區(qū)的代償有效的情形。
比如，對于非流利性失語的治療主要是刺激左側(cè)Broca區(qū)或者右側(cè)Broca區(qū)的鏡像區(qū)。
二、Broca區(qū)應(yīng)該如何定位呢？
Broca區(qū)的解剖學(xué)位置：
第三額葉回后部、靠近大腦外側(cè)裂處的一個小區(qū)。按照braodman分區(qū)是44，45區(qū)。
10-20級腦電圖定位方法： Fz與T3連線和Cz與F7連線交點(diǎn)。
這里同樣也可以使用南京偉思醫(yī)療根據(jù)10-20腦電圖生產(chǎn)的定位帽進(jìn)行定位。
當(dāng)然同失語的自發(fā)性恢復(fù)一樣，rTMS促優(yōu)勢半球損傷區(qū)周圍和殘存語言區(qū)的恢復(fù)對失語的康復(fù)作用是肯定的，所以用高頻rTMS刺激優(yōu)勢半球損傷區(qū)周圍和殘存語言區(qū)對失語的康復(fù)療效已經(jīng)獲得廣泛的認(rèn)同。
而對于低頻刺激非優(yōu)勢半球，目前認(rèn)為有效的刺激位置是非優(yōu)勢半球額下回三角部，主要對圖命名能力進(jìn)行改善，提高準(zhǔn)確率，縮短反應(yīng)時間。
2014年TMS安全指南里面 針對臨床上用TMS治療失語給出的方案，如下表：
低頻1Hz，8字線圈，90%MT，健側(cè)45區(qū)（Broca區(qū)的鏡像區(qū)），每次20min，1200脈沖。
當(dāng)然，在實(shí)際應(yīng)用中，我們在臨床上還需要根據(jù)損傷部位，卒中區(qū)域大小，患者年齡，患者的利手，TMS干預(yù)時機(jī)及具體參數(shù)設(shè)置等諸多因素，對患者進(jìn)行治療。
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