發(fā)表于 2014-12-10 08:27 |
只看該作者 kangjing_dr一、概述
（一）什么是頭暈 ?
頭暈就是成年人就診的常見(jiàn)原因，占就診人口總數(shù)的 20 ％ -30 ％。而眩暈是頭暈的一種特殊類型，尤其在改變體位時(shí)，患者主訴頭暈?zāi)垦?、失去平衡或不穩(wěn)定的感覺(jué)，可能房間或周圍的物體都在旋轉(zhuǎn)，所以病人認(rèn)為自己也在轉(zhuǎn)，甚至無(wú)法走路甚至不能起床。有時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹瀉，心率和血壓的改變，同時(shí)伴有恐懼和焦慮的情緒。
（二）眩暈和頭暈不是獨(dú)立的疾病實(shí)體
在神經(jīng)內(nèi)科，除頭痛外，眩暈和頭暈是最常見(jiàn)的癥狀，據(jù)一項(xiàng)超過(guò) 30,000 人的調(diào)查顯示，眩暈的患病率是 17 ％左右，超過(guò) 80 歲則上升到 39 ％。 眩暈和頭暈這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)涵蓋各種病因和發(fā)病機(jī)制，是多種感覺(jué)和感覺(jué) - 運(yùn)動(dòng)綜合征。眩暈一般是由于前庭功能紊亂，而頭暈不是。視覺(jué)刺激引起的眩暈，是因?yàn)槎邲](méi)有達(dá)成一致 （例如，高度眩暈或視動(dòng)錯(cuò)覺(jué) ）。單側(cè)迷路病變、前庭中樞通路病變、耳石癥可引起眩暈。
二、眩暈綜合征
盡管不同的病理機(jī)制，眩暈可以歸類為眩暈綜合征，均表現(xiàn)出典型類似的癥狀和體征：頭暈 / 眩暈、惡心、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。其中：感覺(jué)障礙：頭暈 / 眩暈；凝視穩(wěn)定性異常：眼球震顫；姿勢(shì)控制障礙：傾倒、共濟(jì)失調(diào)；植物神經(jīng)系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉；它們分別位于腦中不同的部位，都與前庭系統(tǒng)的主要功能相關(guān)聯(lián)。
（一）前庭系統(tǒng)最重要的解剖結(jié)構(gòu)是前庭眼反射（ VOR ）
前庭系統(tǒng)是最重要的解剖結(jié)構(gòu)，是有關(guān)頭暈的最重要解剖結(jié)構(gòu)，其中在頭暈的過(guò)程中起作用的是前庭眼反射 VOR ， VOR 包括三個(gè)動(dòng)作：第一個(gè)是頭部水平旋轉(zhuǎn)的 Z 軸；第二個(gè)是頭部伸屈的 y 軸；第三個(gè)是橫向歪頭的 x 軸。
（二）前庭眼反射（ VOR ）
前庭眼反射的三個(gè)平面代表的三維（ 3-D ）空間中，前庭眼動(dòng)系統(tǒng)負(fù)責(zé)的空間方向，具有感知自身運(yùn)動(dòng)、凝視穩(wěn)定性和姿勢(shì)控制 3 個(gè)功能。
耳石癥是發(fā)生在水平和垂直半規(guī) VOR 內(nèi)的感覺(jué)聚合異常。 VOR 連接一組相同的、特定的空間平面，即水平、上下、前后方向，對(duì)準(zhǔn)主要方向拉動(dòng)眼部肌肉。橢圓囊和球囊 斑內(nèi)耳石脫落，漂浮在內(nèi)淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規(guī)管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。
耳石引起癥狀是重力和線性加速度的作用結(jié)果。這種雙側(cè)旋轉(zhuǎn)和加速度作用，是對(duì)在相應(yīng)平面上的頭部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)作出的反應(yīng)。
三、頭暈的發(fā)病機(jī)制
頭暈可以由許多因素引起，如血液循環(huán)障礙、內(nèi)耳疾病、藥物使用、創(chuàng)傷、感染、過(guò)敏和 / 或神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可引起不穩(wěn)定感或頭暈。頭暈是可以治療的，但重要的是幫助患者確定原因，以便實(shí)施正確的治療。
四、頭暈單元中不同眩暈綜合征
本帖隱藏的內(nèi)容
在頭暈單元中有很多不同眩暈綜合征，如：良性陣發(fā)性位置性眩暈也就是耳石癥 BPPV ，占整個(gè)頭暈病例的 18.3% ；恐懼癥體位性眩暈、前庭中樞性眩暈、前庭性偏頭痛、前庭神經(jīng)原炎、美尼爾氏病、雙側(cè)前庭病、 心因性眩暈，也就是焦慮癥，還有比較少見(jiàn)的一種癲癇發(fā)作叫前庭性癲癇、外淋巴瘺、還有其他各種病因。在門診或急診就診患者中，眩暈的發(fā)病情況： 良性陣發(fā)性位置性眩暈是最常見(jiàn)的原因，發(fā)生于 18.3 ％的患者； 驚恐性體位性眩暈（ 15.9 ％）；前庭中樞性眩暈（ 13.5% ），包括腦血管和炎癥性疾?。ㄇ幌缎怨Ｋ阑蚨喟l(fā)性硬化 [MS] ）；基底 / 前庭性偏頭痛有兩個(gè)發(fā)病高峰： 20 和 60 歲。因此它絕不是只有年輕的女性才有的一種疾??； 前庭神經(jīng)炎和美尼爾氏病。
（一）前庭周圍性眩暈是最常見(jiàn)的形式
良性陣發(fā)性位置性眩暈（ BPPV ）、前庭神經(jīng)炎、美尼爾氏病最多見(jiàn)。前庭性癲癇發(fā)作 、雙側(cè)前庭病及外淋巴瘺很少發(fā)生。前庭周圍發(fā)作，影響半規(guī)管功能，其特點(diǎn)是在向一個(gè)方向轉(zhuǎn)頭時(shí)，出血惡心，嘔吐、強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈和自發(fā)性眼震。
（二）前庭中樞性眩暈
前庭中樞性眩暈涉及前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)和位于腦干、小腦、丘腦和皮層的眼球運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)之間的回路。前庭中樞性眩暈都是可以明確診斷病因的臨床綜合征，例如，眼震快相（向上或向下），這些典型的眼球運(yùn)動(dòng)，只有腦干中央或小腦疾患時(shí)發(fā)生，有明確的定位。
前庭中樞性眩暈也可以是幕下一個(gè)更復(fù)雜的臨床綜合征的一部分。而其他的癥狀和體征，如眼球核性運(yùn)動(dòng)障礙和 / 或其他腦干受損表現(xiàn)（例如， Wallenberg ' s 綜合征，除了眩暈、惡心、嘔吐及眼震和共濟(jì)失調(diào)等（前庭神經(jīng)核損害）表現(xiàn)外。 還有：
1 、病側(cè) Horner 氏綜合征，即眼瞼下垂、眼裂縮小、眼球下陷、瞳孔縮小。
2 、軟腭、咽肌及以聲帶麻痹。
3 、交叉性感覺(jué)障礙，即同側(cè)面部痛溫覺(jué)減退，角膜反射消失。
4 、中樞性眩暈可以表現(xiàn)為發(fā)作持續(xù)幾秒鐘或幾分鐘（如基底 / 前庭性偏頭痛）；幾小時(shí)或幾天（腦干梗死）；或作為一個(gè)永久的癥狀（如 Arnold Chiari 畸形病例快相向下的眼震）。
（三）患者對(duì)頭暈的主訴是什么？
頭暈的主訴可以包括許多方面，如感覺(jué)頭暈眼花、站立不穩(wěn)或飄浮感。眩暈是一種特定類型的頭暈，表現(xiàn)為自身或環(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)。暈動(dòng)?。〞炣嚕菏窃诔孙w機(jī)、過(guò)山車或乘船時(shí)所帶來(lái)的一些不良體驗(yàn)。頭暈、眩暈、暈車都涉及到平衡和均衡感。每個(gè)人的平衡感，維持著神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)部分之間復(fù)雜的相互作用。
（四）眩暈的類型
旋轉(zhuǎn)性眩暈：如騎旋轉(zhuǎn)木馬樣（例如，前庭神經(jīng)炎）或姿勢(shì)失衡，如乘船旅行、驚恐性體位性眩暈），或伴麻木（例如藥物副作用、中毒）。
持續(xù)時(shí)間：眩暈發(fā)作幾秒 - 幾分鐘（前庭性癲癇）；幾小時(shí)（例如，美尼爾氏病、基底 / 前庭性偏頭痛）；持久性眩暈持續(xù)幾天 - 幾個(gè)星期（例如，前庭神經(jīng)炎）；體位性眩暈，發(fā)作的持續(xù)時(shí)間從幾分鐘到幾小時(shí)（如后循環(huán)缺血）。
（五）觸發(fā) / 加重眩暈的因素
1. 無(wú)觸發(fā)因素（例如，前庭神經(jīng)炎）；
2. 行走誘發(fā)（例如，雙側(cè)前庭病變）；
3. 轉(zhuǎn)頭誘發(fā)（例如，前庭性癲癇）；
4. 頭位置變動(dòng)誘發(fā)（例如， BPPV ）；
5. 咳嗽、壓力、一定頻率的聲音引起的 Tullio 現(xiàn)象（例如，外淋巴瘺或上管缺裂綜合征）；
6. 在某些社交場(chǎng)合（如驚恐性姿勢(shì)行眩暈）。
（六）當(dāng)頭暈主要伴隨癥狀為麻木時(shí)
如果病人頭暈同時(shí)伴有明顯肢體麻木主訴時(shí)，可以考慮下列疾?。?div style="height:15px;">
1. 暈厥前頭暈
體位性失調(diào)：血管迷走性發(fā)作；
神經(jīng)心源性暈厥：心律失常及其他心臟疾病。
2. 精神疾病
過(guò)度換氣綜合征，驚恐發(fā)作，廣場(chǎng)恐懼癥；恐高癥，驚恐性體位性眩暈。
3. 代謝紊亂
低血糖、電解質(zhì)紊亂（高血鈣癥，低鈉血癥）。
4. 中毒
酒精，藥物，有毒物質(zhì)。
（七）陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作眩暈的疾病
涉及到陣發(fā)性或者是反復(fù)發(fā)生的眩暈性疾病，可以考慮迷路 / 前庭（第八對(duì)顱神經(jīng)）病變，如： 美尼爾氏病； 周圍前庭陣發(fā)癥 ；外淋巴瘺或上管缺裂綜合征（誘導(dǎo)通過(guò)咳嗽，按一個(gè)特定的頻率，或響亮的聲音，即，圖利奧現(xiàn)象）；良性陣發(fā)性位置性眩暈（只在變化頭位置相對(duì)重力）； Cogan's 綜合征；橋小腦角的囊腫或腫瘤。
（八）持續(xù)性眩暈和頭暈的疾病
引起持續(xù)性眩暈和頭暈的疾病可見(jiàn)于：
1. 感染
病毒：前庭神經(jīng)炎、耳帶狀皰疹、病毒、神經(jīng)迷路炎；細(xì)菌：細(xì)菌性腦膜炎、結(jié)核性迷路炎、梅毒性迷路炎；衣原體迷路炎；萊姆??；中耳炎（很少）。
2. 自身免疫性內(nèi)耳疾病
3. 腫瘤：前庭神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、膽脂瘤、表皮樣囊腫、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜癌。
4. 血管病：迷路梗死（迷路動(dòng)脈又稱“內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈” ， 83.6 % (41/49) 起于小腦下前動(dòng)脈 ,12.3% (6 /49) 起于基底動(dòng)脈 ,4.1% (2 /49) 起于小腦下后動(dòng)脈。迷路動(dòng)脈的平均管徑為 (0.18± 0.0 5 )mm 。迷路動(dòng)脈 55.1% 為 1 條 ,40.8% 為 2 條 ,41% 為 3 條。
5. 腦干梗死、椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲
6. 高粘滯綜合征
7. 創(chuàng)傷：顳骨骨折 > 縱向（橫向斷裂）
8. 迷路震蕩
9. 創(chuàng)傷后耳石性眩暈
10. 外淋巴瘺
11. 腦干震蕩
12. 醫(yī)源性損傷
13. 顳骨手術(shù)
14. 全身或反鼓膜治療與氨基糖苷類應(yīng)用
15. 其他有耳毒性的物質(zhì)應(yīng)用
（九）軀體感覺(jué)分類與頭暈
如果內(nèi)耳負(fù)責(zé)監(jiān)視運(yùn)動(dòng)的方向，如轉(zhuǎn)動(dòng)、滾動(dòng)，前、后、側(cè)方運(yùn)動(dòng)，及上、向運(yùn)動(dòng)；眼睛負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)身體在空間（即倒立等）和運(yùn)動(dòng)方向；壓力感受器在關(guān)節(jié)、下肢和脊柱，告訴什么身體部分接觸地面；肌肉和關(guān)節(jié)的感受器（也稱為本體感覺(jué)）告訴哪些身體部位移動(dòng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦和脊髓），它處理從以上四個(gè)系統(tǒng)的所有信息，以保持平衡；當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)從以上四個(gè)系統(tǒng)接收到相互矛盾的信息時(shí)，暈動(dòng)病和頭暈的癥狀出現(xiàn)。
五、頭暈是什么原因?qū)е拢?div style="height:15px;">
常見(jiàn)的頭暈，是由許多因素來(lái)導(dǎo)致，病人常常覺(jué)得頭昏沉，不像眩暈?zāi)菢訌?qiáng)烈的痛苦旋轉(zhuǎn)感，卻常常覺(jué)得昏昏沉沉，腦子不清楚，有一些患者是因?yàn)橄鄳?yīng)的血管狹窄，沒(méi)有得到足夠的血流量，所以感覺(jué)到頭暈眼花，這包括循環(huán)不足，比如低血壓和動(dòng)脈狹窄。幾乎每個(gè)人都會(huì)經(jīng)歷這樣的情況，從躺的位置站立時(shí)，會(huì)有頭暈。另外由于動(dòng)脈硬化，高血壓、糖尿病或高脂血癥患者，在慢性頻繁血流不暢的基礎(chǔ)，也會(huì)出現(xiàn)頭暈。心功能不全、低血糖或貧血也會(huì)引起頭暈的感覺(jué)。如果平時(shí)攝入一些興奮劑，比如尼古丁和咖啡因，過(guò)量的鹽都會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)不良。有時(shí)情緒緊張、焦慮也可以引起動(dòng)脈痙攣。這樣的病人會(huì)經(jīng)常感覺(jué)到頭暈、昏沉、乏力。這是因?yàn)閮?nèi)耳沒(méi)有接收到足夠的血流量，從而引起頭暈和眩暈發(fā)生。內(nèi)耳對(duì)于微小的血流改變非常敏感，所有引起大腦的血液循環(huán)不暢的原因，也會(huì)影響內(nèi)耳，引起迷路動(dòng)脈和內(nèi)庭動(dòng)脈缺血，出現(xiàn)頭暈、聽(tīng)力減退。
