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第三節(jié)：探索和實踐聯(lián)合靶向治療

1、靶向聯(lián)合治療的理論研究

Mancini M等從第一代EGFR-TKI耐藥后，EGFR單克隆抗體治療無效后發(fā)現(xiàn)，長時間暴露于只針對EGFR單克隆抗體，腫瘤細(xì)胞通過(1)刺激細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK)通路，觸發(fā)網(wǎng)絡(luò)重組;(2)誘導(dǎo)編碼EGFR家族其他成員的HER2和HER3的轉(zhuǎn)錄，以及編碼MET配體HGF的基因轉(zhuǎn)錄; (3)促進(jìn)MET與HER3的相互作用，促進(jìn)MET活性。以HER2和HER3為靶點補(bǔ)充EGFR特異性單克隆抗體，可抑制培養(yǎng)肺癌細(xì)胞中的這些代償性反饋回路。針對這三種受體的三重單抗聯(lián)合阻止ERK的活化，加速受體的退化,抑制腫瘤細(xì)胞的增殖但不影響正常的細(xì)胞，并顯著減少在異種移植小鼠腫瘤細(xì)胞的生長。單獨單抗治療產(chǎn)生信號反饋循環(huán)，對單一抗體的治療模式產(chǎn)生耐藥性，并為肺癌患者的治療指明了一種新的策略[29]。

Das TK等使用果蠅模型分析靶向治療的應(yīng)答。使用一系列激酶抑制劑治療會導(dǎo)致整個細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)的過度激活，導(dǎo)致耐藥出現(xiàn)和干細(xì)胞標(biāo)記物的表達(dá)，包括Sox2。基因和藥物篩選顯示，組蛋白去乙酰酶、蛋白酶體和Hsp90家族蛋白抑制劑抑制了這種網(wǎng)絡(luò)的過度激活。這些“網(wǎng)絡(luò)剎車”雞尾酒藥物，用作輔助治療，在低劑量治療時，阻止了突發(fā)性耐藥，促進(jìn)了細(xì)胞死亡。將靶向治療與低劑量的廣泛活性“網(wǎng)絡(luò)剎車”藥物配對，可能提供一種延長治療效果同時降低全身毒性的方法。這些具有強(qiáng)大治療潛力的發(fā)現(xiàn)為鑒別有效的癌癥聯(lián)合治療提供了一種創(chuàng)新的方法[30]。當(dāng)靶向藥物單獨低劑量治療時，也許并不能帶來治療獲益，但卻能增強(qiáng)其他抑制劑的應(yīng)答，從而多角度阻斷幫助癌細(xì)胞生長耐藥的網(wǎng)絡(luò)信號。這雖然是在果蠅發(fā)現(xiàn)，也給廣大掙扎在抗癌一線的患者和家屬帶來一線希望。

 上述2文發(fā)表于2015年，本人從2014年就開始摸索多靶向藥物，低劑量的聯(lián)合治療，無非是驗證自己的思路是正確的。

2、秧苗療法

2014年3月，加入卡博替尼聯(lián)合奧西替尼，5月加入司美替尼和buparlisib，2015年2月加入達(dá)沙替尼，2016年3月加入尼達(dá)尼布，2018年7月加入阿法替尼。目前，病情穩(wěn)定，體內(nèi)已經(jīng)沒有影像學(xué)可見的實體瘤。副作用可控。奧西替尼維持6年不耐藥。CEA一直維持在2以下，15年6月一次檢測的報告說沒有檢測到CEA。

在這些年的摸索治療中總結(jié)出靶向治療聯(lián)合治療的治療思路。癌癥是系統(tǒng)性疾病在局部的表現(xiàn)，應(yīng)該以系統(tǒng)性或全局思維看待癌癥治療，而不是指南那樣頭疼醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，應(yīng)該全方位出手應(yīng)對癌癥治療。靶向治療最重要的是如何盡可能延長TKI的有效維持時間即PFS，前面所描述的EGFR-TKI耐藥和逆轉(zhuǎn)辦法到底維持多久？幾乎很少提到，一個月或一年？如果你知道答案，一定會失望。如果超過半年，就會有人宣揚(yáng)治療癌癥的終極殺器出現(xiàn)江湖。于是我假設(shè)合理安排這些逆轉(zhuǎn)辦法提前介入癌癥靶向治療，是不是更有效？如果這些辦法能夠同時阻斷生長因子進(jìn)入腫瘤細(xì)胞以及腫瘤阻斷細(xì)胞內(nèi)所有的信號通路，控制細(xì)胞周期，腫瘤細(xì)胞就無所遁形，必死無疑，但無論是理論和現(xiàn)實都是不可能的。那么，退而求其次，如果聯(lián)合抑制常見腫瘤跨膜受體和經(jīng)典信號通路，是不是可以延長靶向藥物的有效維持時間。基于這個思路，同時抑制EGFR突變的NSCLC患者致癌轉(zhuǎn)換的跨膜受體Cmet, VEGFR, FGFR, IGFR, PDGFR, TGFβ1受體, AXL和信號通路PI3K/AKT/mTOR，RAS/RAF/MEK/ERK，JAK/STAT，應(yīng)該是當(dāng)前比較可行的辦法。但現(xiàn)實是即便不考慮經(jīng)濟(jì)問題，可用靶向藥物依然很少，甚至沒有，猶如螺螄殼做道場一樣難。

于是，本人首次提出一個以EGFR-TKI為核心的多靶點聯(lián)合抑制策略（以下稱為秧苗療法）。用藥方法如下表4.1,4.2：

表4.1秧苗療法抑制劑推薦使用方法（易瑞沙版）。

表4.2秧苗療法抑制劑使用方法（奧西替尼版）。

秧苗療法中還缺乏STAT、IGFR、TGFβR等抑制劑，期待后續(xù)抑制劑上市并加入秧苗療法中。秧苗療法與規(guī)范治療不同的是不只專注抑制EGFR，更重視抑制信號網(wǎng)絡(luò)；聯(lián)合藥物可動態(tài)增加或退出；不求藥物個個有效，但求阻滯腫瘤信號網(wǎng)絡(luò)。秧苗療法與規(guī)范治療最大不同在于秧苗療法加入提前抑制的戰(zhàn)略思維，拋棄跟在腫瘤屁股后轉(zhuǎn)的被動局面。

圖4.3秧苗療法機(jī)制示意圖。

秧苗療法適合病情穩(wěn)定期EGFR突變患者的維持治療，盡可能延長TKI的有效時間PFS。不適合狙擊腫瘤細(xì)胞的大舉進(jìn)攻，追求治療效果立竿見影的可能性不大。不過，秧苗療法為進(jìn)展期EGFR突變患者提供三聯(lián)或四聯(lián)的應(yīng)急試用辦法，EGFR-TKI+卡博替尼+達(dá)沙替尼，EGFR-TKI+卡博替尼+達(dá)沙替尼+依維莫司，EGFR-TKI+卡博替尼+司美替尼+ buparlisib。此外，通過逐步聯(lián)合的方式，副作用可控。

隨著用藥時間的延長，為改善秧苗療法的療效，2018年7月，隨著阿法替尼（聯(lián)合抑制HER2,HER3,HER4）的加入，秧苗療法進(jìn)行調(diào)整，突出多藥物低劑量。

表4.3秧苗療法調(diào)整（奧西替尼版）。

表4.4秧苗療法奧西替尼版治療檢測部分?jǐn)?shù)據(jù)。

    除奧西替尼沒有副作用外，其他藥物的主要副作用類同，比較嚴(yán)重腹瀉，反復(fù)出現(xiàn)的皮疹和瘙癢，口腔炎，沒有其他嚴(yán)重的副作用。

第四節(jié)：秧苗療法用藥依據(jù)(事后)

為了控制使用藥物的數(shù)量，秧苗療法首選多激酶抑制劑。

1、卡博替尼（cabozantinib）。

圖4.4卡博替尼抑制CMT和VEGFR通路圖（Steven S Yu,et al. Onco Targets Ther. 2016; 9:5825–5837.）。

卡博替尼是MET，ROS1, VEGFR1/2，FLT3（VEGFR3），c-KIT，RET，AXL, TRKB, TIE-2等抑制劑。

Yakes FM等指出卡博替尼（XL184）是一種小分子激酶抑制劑，它對MET和VEGF受體2（VEGFR2）有很強(qiáng)的抑制活性，以及許多其他與腫瘤病理生物學(xué)有關(guān)的受體酪氨酸激酶，包括RET、KIT、AXL和FLT3。在體內(nèi)的腫瘤模型中卡博替尼治療抑制了MET和VEGFR2的磷酸化以及在體外模型顯著減少了細(xì)胞的侵犯。在乳腺癌、肺癌和神經(jīng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞小鼠模型中，卡博替尼可以顯著地改變腫瘤病理，導(dǎo)致腫瘤和內(nèi)皮細(xì)胞增生減少，同時增加細(xì)胞凋亡和劑量有關(guān)的腫瘤抑制[32]。

Sch?ffski P等研究卡博替尼在晚期實體瘤隨機(jī)不連續(xù)的II期臨床試驗。方法是晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌癥患者每天100毫克卡博替尼治療。那些在第12周穩(wěn)定疾病患者被隨機(jī)1:1分配接受卡博替尼或安慰劑治療。主要終點是在第12周的客觀應(yīng)答率（ORR）和隨機(jī)階段的無進(jìn)展生存（PFS）。結(jié)果: 總共招募526名患者。觀察到最高ORR是卵巢癌（21.7%）；最大的PFS獲益是去勢耐藥的前列腺癌，中值為5.5月vs. 安慰劑的1.4個月；疾病控制率>40%有前列腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、轉(zhuǎn)移性乳腺癌、肝癌和非小細(xì)胞肺癌。中位持續(xù)應(yīng)答時間從轉(zhuǎn)移乳腺癌3.3個月到11.2個月（卵巢癌）。令人鼓舞的療效和癥狀改善，促使隨機(jī)階段的試驗很早就暫停，轉(zhuǎn)為開標(biāo)的非隨機(jī)擴(kuò)展群試驗。劑量相關(guān)的副作用出現(xiàn)在48.7%的患者身上。最常見的III-IV級副作用是疲乏（12.4%）、腹瀉（10.5%）、高血壓（10.5%）和足底紅細(xì)胞異常綜合征（8.7%）[33]。

2、達(dá)沙替尼（dasatinib）。

達(dá)沙替尼是一個多激酶抑制劑，抑制包括BCR/ABL，Src，VEGFR1/2，c-kit，ephrin，FGFR，PDGFR，DDR2等激酶。在NSCLC中治療和協(xié)同EGFR抑制劑延長耐藥或逆轉(zhuǎn)耐藥中作用巨大。你必須要知道達(dá)沙替尼在EGFR突變靶向治療中主導(dǎo)作用。

Song L等指出達(dá)沙替尼療效與EGFR是否突變有關(guān)。在EGFR突變NSCLC患者，達(dá)沙替尼通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡降低細(xì)胞活力，而對EGFR野生細(xì)胞作用很小。誘導(dǎo)EGFR突變細(xì)胞的凋亡通過下調(diào)激活的Akt和STAT3蛋白。達(dá)沙替尼誘導(dǎo)EGFR 突變細(xì)胞周期G1階段阻滯和相關(guān)cyclinD（細(xì)胞周期蛋白D）和 p27蛋白的改變，抑制活化的FAK（粘著斑激酶）, 阻止腫瘤侵犯[34]。

Yoshida T等通過酪氨酸磷酸化組學(xué)觀察到，在PC9和pc9厄洛替尼治療的細(xì)胞系中，有相當(dāng)多的酪氨酸磷酸肽富集，包括MET、IGF和AXL。通過生長因子激活這些受體酪氨酸激酶可以保護(hù)PC9耐藥細(xì)胞對抗不可逆的EGFR抑制劑阿法替尼。并確定一個Src家族激酶(SFK)網(wǎng)絡(luò)，它是獨立于EGFR，并確認(rèn)厄洛替尼和阿法替尼都不影響Src激活位點磷酸化。SFK抑制劑達(dá)沙替尼聯(lián)合阿法替尼抑制了Src磷酸化，并完全抑制了下游的AKT和ERK磷酸化。達(dá)沙替尼進(jìn)一步增強(qiáng)了阿法替尼或T790M選擇性EGFR抑制劑(WZ4006)的抗腫瘤活性，并在多NSCLC細(xì)胞系中增加了T790M介導(dǎo)的耐藥細(xì)胞凋亡[35]。

Watanabe S等認(rèn)為Src家族的激酶是與T790M激酶作為共同的癌驅(qū)動基因，并發(fā)現(xiàn)Src抑制劑達(dá)沙替尼與一種不可逆轉(zhuǎn)EGFR-TKI的聯(lián)合增強(qiáng)了抗T790M細(xì)胞的腫瘤活性。達(dá)沙替尼與T790M選擇性EGFR-TKI ASP8273或奧西替尼在EGFR突變陽性NSCLC中的有效性，不管有沒有T790M突變。在T790M陽性細(xì)胞，達(dá)沙替尼與這些EGFR-TKI有協(xié)同作用，同時抑制了Src、Akt和Erk，而這些基因在單EGFR-TKI治療中仍然激活。達(dá)沙替尼還增加了T790M選擇性EGFR-TKI的細(xì)胞凋亡率。這與下調(diào)抗凋亡BCL-2家族成員BCL-xL有關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)在攜T790M陽性異種移植的小鼠身上得到證實。結(jié)果表明，BCL-xL在T790M-陽性NSCLC細(xì)胞凋亡抵抗中扮演著重要的作用，而在克服NSCLC患者獲得性T790M突變的第一代EGFR-TKI的耐藥性方面，達(dá)沙替尼與T790M選擇性EGFR-TKI具有潛在的逆轉(zhuǎn)作用[36]。

目前還沒有藥物專門殺死EMT癌細(xì)胞，因此需要克服或預(yù)防EMT的治療新策略。SesumiY等研究某些非小細(xì)胞肺癌上皮細(xì)胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)換(EMT)與EGFR-TKI耐藥之間存在的關(guān)系。達(dá)沙替尼(一種ABL/SRC激酶抑制劑)能夠抑制轉(zhuǎn)化生長因子(TGFβ1)誘導(dǎo)的肺癌細(xì)胞EMT。通過分析達(dá)沙替尼對HCC4006細(xì)胞獲得性耐藥機(jī)制的影響。雖然達(dá)沙替尼單藥治療并沒有在HCC4006耐藥細(xì)胞中逆轉(zhuǎn)EMT，但厄洛替尼和達(dá)沙替尼的預(yù)防性聯(lián)合治療阻止了EMT產(chǎn)生的耐藥性，并導(dǎo)致T790M的出現(xiàn)[37]。

Catherine Wilson等篩查厄洛替尼因EMT耐藥的逆轉(zhuǎn)藥物。發(fā)現(xiàn)只有少數(shù)藥物顯示選擇性EMT間充質(zhì)細(xì)胞的抑制活性，最有可能是Abl/Src抑制劑達(dá)沙替尼。在間充質(zhì)細(xì)胞中數(shù)條Src/FAK信號通路激酶存在不同程度的磷酸化。間充質(zhì)細(xì)胞刪除核心Src/FAK通路激酶會引起細(xì)胞凋亡。說明Src/FAK信號通路激酶與EMT和TKI耐藥存在關(guān)聯(lián)[38]。

Wang HY等研究研究NSCLC細(xì)胞在EGFR-TKI治療時的即時反應(yīng)。兩個NSCLC細(xì)胞， PC9和H1975，在第一次EGFR抑制劑治療時，就顯示了黏附相關(guān)反應(yīng)的增強(qiáng)，一種細(xì)胞抗凋亡機(jī)制。發(fā)現(xiàn)在吉非替尼治療的PC9細(xì)胞中富集了粘附相關(guān)的信號通路。在EGFR抑制劑治療后的幾個小時內(nèi)，NSCLC細(xì)胞使用與黏附相關(guān)的反應(yīng)來對抗藥物。重要的是，Src家族抑制劑達(dá)沙替尼，極大地抑制了細(xì)胞黏附相關(guān)的反應(yīng)，并極大地提高了EGFR-TKI在NSCLC細(xì)胞的殺傷效果(PC9細(xì)胞的吉非替尼; H1975細(xì)胞阿法替尼)[39]。

Luigi Formisano等比較不同Src抑制劑塞卡替尼、達(dá)沙替尼和博舒替尼對NSCLC治療療效，三種藥物都直接抑制EGFR酪氨酸激酶變體。不過，在肝細(xì)胞只有塞卡替尼有效降低EGFR活化，而達(dá)沙替尼是Src酪氨酸激酶最佳藥物。一致地，塞卡替尼或達(dá)沙替尼在EGFR突變細(xì)胞達(dá)到顯著的抗增殖效果。最有效的藥物聯(lián)合是： EGFR/T790M厄洛替尼耐藥使用塞卡替尼+西妥昔單抗（抗EGF單抗）； Ras突變厄洛替尼耐藥使用達(dá)沙替尼+MEK抑制劑司美替尼[40]。

達(dá)沙替尼抑制靶點圖（藍(lán)色部分）

3、尼達(dá)尼布（Nintedanib）

尼達(dá)尼布在國內(nèi)已經(jīng)上市，批準(zhǔn)于治療特發(fā)性肺纖維化。Hilberg F等報道三重血管激酶抑制劑尼達(dá)尼布口服、有效和選擇性地抑制腫瘤血管生成，通過阻斷血管內(nèi)皮生長因子受體 (VEGFR1/2/3)、血小板源性生長因子受體 (PDGFRα/β)和成纖維細(xì)胞生長因子受體 (FGFR1/2/3) 的酪氨酸激酶活性。尼達(dá)尼布聯(lián)合多西他賽作為二線治療非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC) 腺癌獲得了藥監(jiān)批準(zhǔn)。此外,尼達(dá)尼布已被批準(zhǔn)治療特發(fā)性肺纖維化。通過一個大范圍的激酶篩查, 確定額外的一些激酶成為尼達(dá)尼布在低納米摩爾范圍的治療靶點。其中一些已知激酶突變或過表達(dá), 涉及腫瘤的進(jìn)展 (盤狀結(jié)構(gòu)域受體家族成員1和 2（DDR1/2）, 原肌球蛋白受體激酶 (TRKA/ C) ，轉(zhuǎn)染原癌基因重排 [RET原癌基因]), 以及纖維化病 (如 DDR)。重要的是，尼達(dá)尼布治療肺NCI-H1703腫瘤移植模型引起有效的腫瘤萎縮, 表明直接作用于腫瘤細(xì)胞,以及腫瘤基質(zhì)的抗血管增生作用[41]。

圖4.5尼達(dá)尼布抑制VEGFR、FGFR和PDGFR三重血管抑制劑（Lutz Wollin,et al. Eur Respir J. 2015 May;45(5): 1434–1445.）。

Dai W等進(jìn)行尼達(dá)尼布二線治療中國晚期NSCLC患者的二期多中心的臨床試驗?；颊撸?/span>IIIB 或 IV NSCLC；藥物管理：從第1天到第21天，每天口服200mg尼達(dá)尼布2次，4周為一個周期。主要終點：無進(jìn)展生存(PFS)。次要終點：總生存時間(OS) 和疾病控制率（DCR）。研究人數(shù)：62位，男女各半，中位年齡64.2歲（33-83）。中位PFS是 3.9月。中位OS 6.7 月。無患者有完全應(yīng)答，31位(50.0%)穩(wěn)定狀態(tài)， 23 位(37.1%)部分應(yīng)答。最常見的副作用是3級或4級心力衰竭 (n = 12, 19.4%)，高血壓 (n = 7, 11.8%) 和腹瀉 (n = 6,9.8%)[42]。

Bahleda R等進(jìn)行阿法替尼+尼達(dá)尼布在晚期實體瘤的1期臨床試驗（NCT00998296）。劑量升級階段45人，最大耐受劑量(MTDs) 由連續(xù)或間歇的阿法替尼10，20，30 ，40?mg 一天一次加上連續(xù)的尼達(dá)尼布150或200?mg 一天2次確定。第二目標(biāo)包括安全性和有效性。連續(xù)阿法替尼和尼達(dá)尼布最大耐受劑量的臨床活性在擴(kuò)展階段(n=25)進(jìn)一步評估。最常見的劑量限制毒性是腹瀉(11%)和轉(zhuǎn)氨酶升高 (7%)。最大的耐受劑量：阿法替尼30?mg連續(xù)+尼達(dá)尼布150?mg，和阿法替尼40?mg間歇+尼達(dá)尼布150?mg。治療相關(guān)的副作用基本上小于等于3級，包括腹瀉(98%)，乏力(64%)，惡心(62%)和嘔吐 (60%)。在劑量升級階段，2位患者部分應(yīng)答(PR)，27(60%)位患者穩(wěn)定狀態(tài)(SD)。在擴(kuò)展階段，1位完全應(yīng)答，3位部分應(yīng)答（都是NSCLC），穩(wěn)定狀態(tài)13 (52%)位患者[43]。

4、司美替尼（Selumetinib）

MEK抑制劑司美替尼抑制Ras/MAPK通路。

Della Corte CM等評估了HCC827 (E746-A759del/T790M-)、H1975 (L858R/T790M+)和PC9-T790M(E746-A759del/T790M +)異種移植在對奧西替尼產(chǎn)生耐藥性后的二線治療和一線治療中的聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)果:在二線治療中，在奧西替尼中添加司美替尼或西妥昔單抗使大多數(shù)小鼠對奧西替尼的敏感性恢復(fù)，應(yīng)答率(RR)為50%至80%，并且一線 +二線治療的中位無進(jìn)展生存期(mPFS)為28周。一線更早聯(lián)合治療RR上升到90%，所有三種異種移植模型聯(lián)合治療mPFS未達(dá)到,具有統(tǒng)計上的顯著優(yōu)勢(p < 0.005),與奧西替尼相比,一線聯(lián)合治療mPFS 為17 - 18周[44]。

Li S等認(rèn)為聯(lián)合不同信號通路抑制劑是一種很有前途的策略來克服EGFR抑制劑的耐藥問題。將絲裂原蛋白激酶的激酶1/2（MEK1/2）抑制劑，AZD6244，與吉非替尼聯(lián)合使用，以研究這種治療在NSCLC細(xì)胞系中的效果，特別是在吉非替尼耐藥細(xì)胞。結(jié)果表明，吉非替尼和AZD6244聯(lián)合治療的生長抑制效果比吉非替尼單獨在EGFR抑制劑耐藥的A549細(xì)胞有更大的生長抑制效果。單用吉非替尼治療A549細(xì)胞就可以降低Akt激活形式的表達(dá)水平，兩種藥物的結(jié)合顯示出更強(qiáng)的抑制Akt磷酸化和細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶ERK的磷酸化。數(shù)據(jù)顯示，AZD6244和吉非替尼聯(lián)合在吉非替尼耐藥的NSCLC細(xì)胞中表現(xiàn)出了劑量有關(guān)的協(xié)同作用[45]。

5、依維莫司（everolimus）

依維莫司是一種口服的哺乳動物雷帕霉素(mTOR)抑制劑，干擾癌癥細(xì)胞的生長、分化和代謝。mTOR 信號通路在一些人類腫瘤內(nèi)調(diào)節(jié)異常。依維莫司競爭性抑制 mTOR 激酶活性，同時抑制mTOR的下游效用器S6 核糖體蛋白激酶( p70S6K )和激活真核延伸因子4E結(jié)合蛋白( 4E-BP )的活性。此外依維莫司抑制缺氧誘導(dǎo)因子 (HIF- l )的表達(dá)和降低血管內(nèi)皮生長因子 ( VEGF ) 的表達(dá)，體內(nèi)外研究報告顯示依維莫司可降低細(xì)胞增殖、血管生成和糖攝取。

Yasugi M等驗證轉(zhuǎn)基因老鼠模型依維莫司對EGFR突變肺癌療效。轉(zhuǎn)基因老鼠攜帶EGFR L858R突變使用依維莫司(10 mg/kg/每天)治療或媒介對照，成年老鼠治療從第5 到20周，然后處死老鼠進(jìn)行評估。4個吉非替尼敏感或耐藥的細(xì)胞系同樣對依維莫司敏感。一旦開始依維莫司治療，體外磷酸化mTOR和pS6（mTOR下游促癌蛋白）的表達(dá)就被抑制，而磷酸化的AKT水平增加。pS6在依維莫司治療期間被抑制。雖然依維莫司沒有誘導(dǎo)轉(zhuǎn)基因老鼠EGFE突變腫瘤細(xì)胞的凋亡和自噬，但血管生成被抑制。中位生存時間依維莫司組58周遠(yuǎn)長于對照組31.2周。說明依維莫司間接抑制血管生成有效治療EGFR突變肺癌[46]。

Besse B等二期研究依維莫司和厄洛替尼在晚期NSCLC的治療效果。研究是多中心、開標(biāo)，研究對象為晚期NSCLC患者以前接受過一或二次化療后進(jìn)展，隨機(jī)1:1厄洛替尼150 mg/天±依維莫司 5 mg/天。主要終點是3個月疾病控制率(DCR)；次要終點包括無進(jìn)展生存 (PFS)和安全性。結(jié)果是133位患者接受厄洛替尼+依維莫司66人，厄洛替尼單藥67人。3個月的疾病控制率分別是39.4%和28.4%。3個月疾病控制≥15%差異的概率估計為29.8%，低于原先預(yù)定的門檻值≥40%。中位PFS分別為2.9 和 2.0 月。 3或4級副作用分別出現(xiàn)在72.7%和32.3%患者。觀察到31.8% 的3或4級口腔炎在依維莫司+厄洛替尼組。依維莫司5mg/天+厄洛替尼150 mg/天并不認(rèn)為足夠有效[47]。

Dong S等在吉非替尼耐藥的細(xì)胞系，使用依維莫司聯(lián)合吉非替尼，顯示增加依維莫司劑量，更強(qiáng)地抑制mTOR激活和下游p70S6K激活表達(dá)，同時降低激活的AKT和MAPK（絲裂原活化蛋白激酶）表達(dá)水平[48]。

Yu Y等研究依維莫司聯(lián)合唑來膦酸治療肺腺癌骨轉(zhuǎn)移。唑來膦酸聯(lián)合依維莫司治療的老鼠有更多的肺癌細(xì)胞凋亡和更多細(xì)胞阻滯在G0/G1 階段。聯(lián)合組磷酸化p70S6K被抑制。體外聯(lián)合組肺癌細(xì)胞侵犯也明顯被抑制。骨掃描顯示聯(lián)合組顯著降低骨轉(zhuǎn)移。老鼠適度生長表明聯(lián)合治療是協(xié)同的，能夠延緩NSCLC骨轉(zhuǎn)移[49]。

Ju Y等研究依維莫司治療4期NSCLC患者的副作用。這些患者以前接受一個或多個化療方案治療，接受依維莫司5-10 mg/天聯(lián)合或不聯(lián)合化療直到進(jìn)展或不可接受的副作用。主要目標(biāo)是依維莫司的毒性和疾病控制率。共22位患者，常見≥3級副作用是口腔炎、呼吸困難、嘔吐、血小板減少?？偧膊】刂坡适?/span>54.5%，1位部分應(yīng)答，11位疾病穩(wěn)定。依維莫司耐受良好[50]。

6、buparlisib(BKM120)

BKM120是一種口服的泛磷脂肌醇3-激酶PI3K抑制劑，抑制所有四種I類 PI3K(α,β, γ and δ)激酶。

Maira SM等確定泛一類PI3K 抑制劑BKM120生物特征。BKM120在生化測定中抑制了所有四個I類 PI3K類似體，抑制其他蛋白激酶至少需要高50倍劑量。BKM120也對最常見的體細(xì)胞PI3Kα突變有效，但沒有顯著抑制相關(guān)的III類（Vps34）和IV類（mTOR，DNA-PK）PI3K激酶。與它的作用機(jī)制相一致，BKM120在機(jī)制模型降低了相關(guān)的腫瘤細(xì)胞系中磷酸化Akt細(xì)胞的水平，也降低了濃度依賴和特異通路的下游效應(yīng)器。在一組353種細(xì)胞系的測試中，BKM120顯示了優(yōu)先抑制存在PIK3CA突變的腫瘤細(xì)胞，與KRAS或PTEN突變模型形成對照。在異種移植模型BKM120顯示了顯著抑制磷酸化akt和腫瘤生長的劑量依賴性體內(nèi)藥物動力學(xué)活性。BKM120聯(lián)合MEK或HER2抑制劑或細(xì)胞毒性藥物，如多西他賽或替莫唑胺，會起協(xié)同作用。BKM120的藥理、生物學(xué)和臨床前安全狀況支持其臨床發(fā)展，目前正在接受癌癥患者的二期臨床試驗[51]。（現(xiàn)在應(yīng)該是三期臨床試驗）

Hui Ren等指出BKM120抗癌機(jī)制是誘導(dǎo)MCL-1（髓系細(xì)胞淋巴瘤1）退化，增強(qiáng)TRAIL（促凋亡蛋白）誘導(dǎo)的凋亡。BKM120降低BCL-2 家族成員MCL-1和Bcl-XL的表達(dá)，協(xié)同TRAIL促進(jìn)凋亡[52]。

Ando Y等1期日本晚期實體瘤患者Buparlisib (BKM120) 劑量升級研究。開標(biāo)，劑量升級，確定日本晚期實體瘤患者的最大耐受劑量。次要目標(biāo)是包括安全性和毒性，藥代動力學(xué)，抗瘤活性和藥效標(biāo)志物變化。15位患者BKM12025mg/天（n=3），50mg/天（n=3）和100mg/天（n=9）劑量水平治療。一位4級肝功能異常的毒性劑量為100mg/天。進(jìn)一步的劑量增加被停止，100mg/天被宣布為推薦劑量。最常見的與治療相關(guān)的副作用是皮疹、肝功能異常（包括增加轉(zhuǎn)氨酶水平）、增加血胰島素水平和增加嗜酸性細(xì)胞計數(shù)。2位患者1位1級和1位4級高血糖癥狀，3名患者出現(xiàn)情緒變化，2位1級和1位2級。藥代動力學(xué)結(jié)果表明，BKM120的吸收與劑量成比例方式。6名患者穩(wěn)定疾病，包括一個未經(jīng)確認(rèn)的部分反應(yīng)。BKM120治療副作用可控[53]。

7、聯(lián)合抑制PI3K和MEK

Bedard PL等Ib期研究BKM120 聯(lián)合MEK抑制劑曲美替尼的治療實體瘤劑量。由劑量升級和擴(kuò)展研究RAS或BRAF突變的NSCLC，卵巢癌，胰腺癌組成。招募113位患者，66位參與劑量升級和 47位參與擴(kuò)展研究。最大耐受劑量：BKM120 70 mg + 曲美替尼1.5 mg 每天 [5/15，33%患者出現(xiàn)劑量限制毒性]，推薦二階段劑量BKM12060 mg + 曲美替尼1.5 mg 每天 (1/10,10% 患者出現(xiàn)劑量限制毒性)。限制毒性包括口腔炎(8/103,8%)、腹瀉、吞咽困難和肌酸激酶升高 (2/103, 2%)。治療相關(guān)的3或4級副作用出現(xiàn)在73 (65%)位患者；主要是肌酸激酶升高、口腔炎，谷草/谷丙升高和皮疹[54]。

信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的代償性激活是靶向治療非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的主要障礙之一。SatoH等提出了聯(lián)合EGFR-TKI 和MEK以及PI3K通路抑制策略克服EGFR-TKI獲得性耐藥。使用實驗建立的EGFR-TKI耐藥NSCLC細(xì)胞株，研究了曲米替尼聯(lián)合taselisib（PI3K抑制劑）治療的療效。結(jié)果表明，MEK/ERK與PI3K/AKT信號通路在多個耐藥細(xì)胞系中形成了反饋回路，導(dǎo)致單獨使用任何一種抑制劑的單藥治療產(chǎn)生耐藥性。同時，聯(lián)合治療成功地調(diào)控了細(xì)胞內(nèi)關(guān)鍵信號的代償性激活，并協(xié)同抑制了這些細(xì)胞在體內(nèi)外的生長。有效證明了雙激酶抑制劑治療的耐藥機(jī)制包括間充質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)化因子(MET)擴(kuò)增、誘導(dǎo)上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)和EGFR T790M突變。在進(jìn)一步的分析中，聯(lián)合治療抑制p38 MAPK信號的磷酸化，導(dǎo)致激活凋亡級聯(lián)信號。此外，長期聯(lián)合治療誘導(dǎo)具有EMT特征的耐藥細(xì)胞系從EMT向間充質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化，恢復(fù)了對EGFR-TKI的敏感性[55]。

EGFR的缺失可能是AZD9291在具有EMT表型的EGFR突變NSCLC細(xì)胞潛在的獲得性耐藥機(jī)制。盡管EGFR缺失，但MAPK通路與AKT通路的相互作用激活可以維持耐藥細(xì)胞的增殖和存活。阻斷MAPK和AKT信號通路可能是AZD9291耐藥后的一種潛在治療策略[56]。

TianY等發(fā)現(xiàn)AXL表達(dá)的增加確實促進(jìn)了吉非替尼的耐藥，其下游靶點也隨之被激活。通過招募69例EGFR突變的NSCLC患者，分析AXL的表達(dá)及其與臨床特征的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)69例患者中有5例AXL陽性(約7%)，AXL與腫瘤分化及腫瘤大小有關(guān)。AXL介導(dǎo)吉非替尼耐藥的分子機(jī)制參與了PI3K/AKT和MAPK/ERK1/2通路活性的增加[57]。

Jiang ZB等認(rèn)為開發(fā)靶向KRAS和EGFR下游及其相互作用通路的新藥是有效治療NSCLC的關(guān)鍵。并闡明PI3K(BKM120)和MEK (PD1056309)抑制劑對KRAS或EGFR突變的NSCLC細(xì)胞株的抗癌作用。使用BKM120抑制EGFR和KRAS下游P13K通路可以顯著抑制EGFR或KRAS突變的NSCLC細(xì)胞株的生長。此外，在BKM120治療后，觀察到明顯的細(xì)胞周期阻滯和凋亡誘導(dǎo)。聯(lián)合使用BKM120和PD1056309可協(xié)同增強(qiáng)A549細(xì)胞的凋亡，提示MEK通路與這些細(xì)胞系中P13K/Akt通路的相互作用[58]。

Anthony W. Tolcher等聯(lián)合MET抑制劑司美替尼（AZD6244，每天100mg）和AKT抑制劑MK-2206（135mg每周）治療Ras突變的NSCLC患者，取得普遍持久效果[59]。

8、為何專一抗血管治療療效不佳

腫瘤細(xì)胞必須通過血管吸收營養(yǎng)，切斷腫瘤血管，腫瘤就會餓死。于是，各種各樣的抗血管治療從單抗到口服紛紛上市，如貝伐單抗（VEGF-A），阿帕替尼，樂伐替尼等等。聽著很美好，實際上推薦的單藥治療都是副作用大、療效差。究其原因至少包括以下：

1）、腫瘤血管多因素生成機(jī)制。最初市場上抗血管藥物是抗VEGF/VEGFR家族或成員，療效很差，后來改進(jìn)為抑制VEGFR,PDGFR,FGFR三大血管生成機(jī)制，目前陸續(xù)上市。但這些抑制劑都忽略了另一個重要的機(jī)制血管生成素（angiogenin），這就會出現(xiàn)堵了這頭，從那頭出來。當(dāng)然，血管生成素抑制劑也在臨床研究中，但問題是如果是單血管生成素抑制劑，那有效抑制血管還要聯(lián)合VEGFR,PDGFR,FGFR三大血管生成抑制劑，那副作用患者能不能接受；如果血管生成素抑制劑已經(jīng)包括三大血管生成抑制，那會不會有新的機(jī)制出來？

2）、腫瘤血管的特征是粗制濫造。如同國內(nèi)豆腐渣工程，腫瘤血管粗糙的質(zhì)量被抗血管藥物一陣狂轟濫炸后，千腔百孔。腫瘤可不怕你轟炸，很快在殘缺部位修建更多血管，當(dāng)然也同樣粗制濫造。所以，事與愿違，抗血管治療導(dǎo)致血管越來越多。

3）、腫瘤細(xì)胞有一項技能：綁架。腫瘤細(xì)胞劫持正常血管取得能量供應(yīng)。如同偷油大盜一樣，腫瘤細(xì)胞可挾持現(xiàn)有的血管系統(tǒng)以非生成的發(fā)生獲取血液供給，這導(dǎo)致現(xiàn)有抗血管治療效果不好的原因之一。腫瘤血管因抗血管治療可能造成的退化導(dǎo)致一些腫瘤細(xì)胞死亡和缺氧，殘余細(xì)胞通過轉(zhuǎn)換到一個新的血管生成表型繼續(xù)生長。

圖4.6腫瘤血管生成示意圖（AnaLuísa Coelho,et al. Oncotarget. 2017 Jun 13; 8(24): 39795–39804.）。

參考文獻(xiàn)：

1．C.Bartholomew,et al. EGFR targeted therapy in lung cancer; an evolving story.Respir Med Case Rep. 2017; 20: 137–140.

2.Matjaz Zwitter,etal. Selection of Non-small Cell Lung Cancer Patients for IntercalatedChemotherapy and Tyrosine Kinase Inhibitors. Radiol Oncol. 2017 Sep; 51(3): 241–251.

3.Kuczynski EA,et al.Drug rechallengeand treatment beyond progression--implications for drug resistance.Nat Rev ClinOncol. 2013 Oct;10(10):571-87.

4.Akito Hata,et al. Does T790M Disappear? Successful GefitinibRechallenge After T790MDisappearance in a Patient With EGFR-Mutant Non–Small-Cell Lung Cancer. March 2013Volume 8, Issue 3, Pages e27–e29.

5.Byoung Soo Kwon,etal. Predictive Factors for Switched EGFR-TKI Retreatment in Patients withEGFR-Mutant Non-Small Cell Lung Cancer. Tuberc Respir Dis. 2017Apr;80(2):187-193.

6.Cavanna L,et al.Immune checkpoint inhibitors in EGFR-mutation positiveTKI-treated patients with advanced non-small-cell lung cancer networkmeta-analysis.Oncotarget. 2019 Jan 4;10(2):209-215. doi: 10.18632/oncotarget.26541. eCollection 2019 Jan 4.

7.Wen M,et al.Combination of EGFR-TKIs with chemotherapy versus chemotherapy or EGFR-TKIsalone in advanced NSCLC patients with EGFR mutation. Biologics. 2018 Nov30;12:183-190. doi: 10.2147/BTT.S169305. eCollection 2018.

8.Metro G,et al.Successful Response to Osimertinib Rechallenge after Intervening Chemotherapyin an EGFR T790M-PositiveLung Cancer Patient. Clin Drug Investig. 2018 Oct;38(10):983-987. doi: 10.1007/s40261-018-0691-8.

9.Liu S,et al.EGFR-TKIs plus chemotherapy demonstrated superior efficacy than EGFR-TKIs aloneas first-line setting in advanced NSCLC patients with EGFR mutation and BIMdeletion polymorphism. Lung Cancer. 2018 Jun;120:82-87. doi:10.1016/j.lungcan.2018.04.004. Epub 2018 Apr 4.

10.Wang L,et al.The effect of icotinib combined with chemotherapy in untreated non-small-celllung cancer that harbored EGFR-sensitive mutations in a real-life setting: aretrospective analysis. Onco Targets Ther. 2018 Apr 26;11:2345-2353. doi:10.2147/OTT.S157755. eCollection 2018.

11.Kawaguchi Y,etal. Transition Rate from EGFR-TKI to Cytotoxic Chemotherapy Patients with EGFRMutation-positive Lung Adenocarcinoma. Anticancer Res. 2018May;38(5):3127-3132.

12. Oizumi S,etal. Updated survival outcomes of NEJ005/TCOG0902: a randomised phase II studyof concurrent versus sequential alternating gefitinib and chemotherapy inpreviously untreated non-small cell lung cancer with sensitive EGFR mutations.ESMO Open. 2018 Feb 23;3(2):e000313. doi: 10.1136/esmoopen-2017-000313.eCollection 2018.

13.Tamiya M,etal. Phase 1 study of cisplatin plus pemetrexed with erlotinib and bevacizumabfor chemotherapy-na?ve advanced non-squamous non-small cell lung cancer withEGFR mutations.Invest New Drugs. 2018 Aug;36(4):608-614. doi:10.1007/s10637-017-0527-z. Epub 2017 Nov 4.

14.Peng L,et al.Continuous EGFR tyrosine kinase inhibitor treatment with or withoutchemotherapy beyond gradual progression in non-small cell lung cancer patients.Onco Targets Ther. 2017 Aug 28;10:4261-4267. doi: 10.2147/OTT.S143569.eCollection 2017.

15.Han B,et al.Combination of chemotherapy and gefitinib as first-line treatment for patientswith advanced lung adenocarcinoma and sensitive EGFR mutations: A randomizedcontrolled trial. Int J Cancer. 2017 Sep 15;141(6):1249-1256. doi:10.1002/ijc.30806. Epub 2017 Jun 21.

16.Zhang M,et al.Efficacy of epidermal growth factor receptor inhibitors in combination withchemotherapy in advanced non-small cell lung cancer: a meta-analysis ofrandomized controlled trials. Oncotarget. 2016 Jun 28;7(26):39823-39833. doi:10.18632/oncotarget.9503.

17.Ercan D,et al. EGFRMutations and Resistance to Irreversible Pyrimidine-Based EGFR Inhibitors. ClinCancer Res. 2015 Sep 1;21(17):3913-23.

18.Matthew J. Niederst,et al. Theallelic context of the C797S mutation acquired upon treatment with thirdgeneration EGFR inhibitors impacts sensitivity to subsequent treatmentstrategies. Clin Cancer Res. Author manuscript; available in PMC 2016 Sep1.Published in final edited form as: Clin Cancer Res. 2015 Sep 1; 21(17): 3924–3933.

19.Tang ZH,et al.Characterization of osimertinib (AZD9291)-resistant non-small cell lung cancerNCI-H1975/OSIR cell line. Oncotarget. 2016 Dec 6;7(49):81598-81610.

20.Ichihara E,et al.SFK/FAK Signaling Attenuates Osimertinib Efficacy in Both Drug-Sensitive andDrug-Resistant Models of EGFR-Mutant Lung Cancer. Cancer Res. 2017 Jun1;77(11):2990-3000.

21.Eberlein CA,et al. AcquiredResistance to the Mutant-Selective EGFR Inhibitor AZD9291 Is Associated withIncreased Dependence on RAS Signaling in Preclinical Models. Cancer Res. 2015Jun 15;75(12):2489-500.

21-1.Cath Eberlein,et al.ERK pathway activation is associated with acquired resistance to AZD9291, athird-generation irreversible inhibitor targeting EGFR sensitizing (EGFRm+) andresistance (T790M)mutations in NSCLC. Clinical cancer research.2015 Feb

22.Ou SI, Agarwal N,Ali SM. High MET amplification level as a resistance mechanism to osimertinib(AZD9291) in a patient that symptomatically responded to crizotinib treatmentpost-osimertinib progression. Lung Cancer. 2016 Aug;98:59-61.

23.Uchibori K,et al.Brigatinib combined with anti-EGFR antibody overcomes osimertinib resistance inEGFR-mutated non-small-cell lung cancer. Nat Commun. 2017 Mar 13;8:14768.

24.Matthew J. Niederst,etal. The allelic context of the C797S mutation acquired upon treatment withthird generation EGFR inhibitors impacts sensitivity to subsequent treatmentstrategies. Clin Cancer Res. Author manuscript; available in PMC 2016 Sep1.Published in final edited form as: Clin Cancer Res. 2015 Sep 1; 21(17): 3924–3933.

25.Uchibori K,et al.Brigatinib combined with anti-EGFR antibody overcomes osimertinib resistance inEGFR-mutated non-small-cell lung cancer. Nat Commun. 2017 Mar 13;8:14768.

26.Della Corte CM,etal. Antitumor efficacy of dual blockade of EGFR signaling by osimertinib incombination with selumetinib or cetuximab in activated EGFR human NSCLC tumormodels. J Thorac Oncol. 2018 Mar 8. pii: S1556-0864(18)30181-3.

27.Thress KS,et al.Acquired EGFR C797S mutation mediates resistance to AZD9291 in non-small cell lung cancer harboringEGFR T790M. NatMed. 2015 Jun;21(6):560-2.

28.Kim TM,et al.Mechanisms of Acquired Resistance to AZD9291: A Mutation-Selective,Irreversible EGFR Inhibitor. J Thorac Oncol. 2015 Dec;10(12):1736-44.

29.Mancini M,et al.Combining threeantibodies nullifies feedback-mediated resistance to erlotinib in lung cancer.Sci Signal. 2015 Jun 2;8(379):ra53. doi: 10.1126/scisignal.aaa0725.

30.Das TK,et al.Restraining Network Response to Targeted Cancer Therapies Improves Efficacy andReduces Cellular Resistance Cancer Res. 2018 Aug 1;78(15):4344-4359. doi:10.1158/0008-5472.CAN-17-2001. Epub 2018 May 29..

31. Steven S Yu,et al.Clinical use ofcabozantinib in the treatment of advanced kidney cancer: efficacy, safety, andpatient selection.Onco Targets Ther. 2016; 9: 5825–5837.

32.Yakes FM,et al.Cabozantinib (XL184), a novel MET and VEGFR2 inhibitor, simultaneouslysuppresses metastasis, angiogenesis, and tumor growth. Mol Cancer Ther. 2011Dec;10(12):2298-308.

33. Sch?ffski P,et al. Phase II randomised discontinuation trial ofcabozantinib in patients with advanced solid tumours. Eur J Cancer. 2017Nov;86:296-304.

34. Song L,et al. Dasatinib(BMS-354825) selectively induces apoptosis in lung cancer cells dependent onepidermal growth factor receptor signaling for survival. Cancer Res. 2006 Jun1;66(11):5542-8.

35.Yoshida T，etal. Tyrosine phosphoproteomics identifies both codrivers and cotargetingstrategies for T790M-relatedEGFR-TKI resistance in non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res. 2014 Aug1;20(15):4059-4074. 

36. Watanabe S,et al. T790M-Selective EGFR-TKI Combined withDasatinib as an Optimal Strategy for Overcoming EGFR-TKI Resistance in T790M-Positive Non-Small Cell Lung Cancer.Mol Cancer Ther. 2017 Nov;16(11):2563-2571.

37.Sesumi Y, et al.Effect of dasatinib on EMT-mediated-mechanism of resistanceagainst EGFR inhibitors in lung cancer cells.Lung Cancer. 2017 Feb;104:85-90. doi:10.1016/j.lungcan.2016.12.012. Epub 2016 Dec 21.

38. Catherine Wilson,et al. OvercomingEMT-associated resistance to anti-cancer drugs via Src/FAK pathway inhibition.Oncotarget, Vol. 5, No. 17

39.Luigi Formisano,etal. Src inhibitors act through different mechanisms in Non-Small Cell LungCancer models depending on  EGFR and RASmutational status. Oncotarget, Vol. 6, No. 28

40.Wang HY,et al. Non-small-cell lungcancer cells combat epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitionthrough immediate adhesion-related responses. Onco Targets Ther. 2016 May19;9:2961-73.

41.Hilberg F,et al.Triple Angiokinase Inhibitor Nintedanib Directly Inhibits Tumor Cell Growth andInduces Tumor Shrinkage via Blocking Oncogenic Receptor Tyrosine Kinases. JPharmacol Exp Ther. 2018 Mar;364(3):494-503.

42.Dai W,et al. Amulti-center phase II study of nintedanib as second-line therapy for patientswith advanced non-small-cell lung cancer inChina. Am J Cancer Res. 2015 Sep15;5(10):3270-5.

43.Bahleda R,et al.Phase I study of afatinib combined with nintedanib in patients with advanced solidtumours. Br J Cancer. 2015 Nov 17;113(10):1413-20.

44.Bahleda R,et al.Phase I study of afatinib combined with nintedanib in patients with advancedsolid tumours. Br J Cancer. 2015 Nov 17;113(10):1413-20.

45.Li S, Chen S,et al.Synergistic interaction between MEK inhibitor and gefitinib inEGFR-TKI-resistant human lung cancer cells. Oncol Lett. 2015Oct;10(4):2652-2656. Epub 2015 Aug 6.

46.Yasugi M,et al.Everolimus prolonged survival in transgenic mice with EGFR-driven lung tumors.Exp Cell Res. 2014 Aug 15;326(2):201-9.

47.Besse B,et al. PhaseII study of everolimus-erlotinib in previously treated patients with advancednon-small-cell lung cancer. Ann Oncol. 2014 Feb;25(2):409-15.

48.Dong S,et al.Everolimus synergizes with gefitinib in non-small-cell lung cancer cell linesresistant to epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors.Cancer Chemother Pharmacol. 2012 Nov;70(5):707-16.

49.Yu Y,et al.Everolimus and zoledronic acid--a potential synergistic treatment for lungadenocarcinoma bone metastasis. Acta Biochim Biophys Sin (Shanghai). 2014 Sep;46(9):792-801.

50.Ju Y,et al. Toxicityand adverse effects of everolimus in the treatment of advanced nonsmall celllung cancer pretreated with chemotherapy--Chinese experiences. Indian J Cancer.2015 Nov;52 Suppl 1:e32-6.

51. Maira SM,et al. Identification andcharacterization of NVP-BKM120, an orally available pan-class I PI3-kinaseinhibitor. Mol Cancer Ther. 2012 Feb;11(2):317-28.

52. Hui Ren,et al. The PI3 kinaseinhibitor NVP-BKM120 induces GSK3/FBXW7-dependent Mcl-1 degradation,contributing to induction of apoptosis and enhancement of TRAIL-inducedapoptosis. Cancer Lett. 2013 Sep 28;338(2):229-38.

53. Ando Y,et al. Phase Idose-escalation study of buparlisib (BKM120), an oral pan-class I PI3Kinhibitor, in Japanese patients with advanced solid tumors. Cancer Sci. 2014Mar;105(3):347-53.

54. Bedard PL,et al. A phase Ibdose-escalation study of the oral pan-PI3K inhibitor buparlisib (BKM120) incombination with the oral MEK1/2 inhibitor trametinib (GSK1120212) in patientswith selected advanced solid tumors. Clin Cancer Res. 2015 Feb 15;21(4):730-8.

55. Bedard PL,et al. A phase Ibdose-escalation study of the oral pan-PI3K inhibitor buparlisib (BKM120) incombination with the oral MEK1/2 inhibitor trametinib (GSK1120212) in patientswith selected advanced solid tumors. Clin Cancer Res. 2015 Feb 15;21(4):730-8.

56. Xu J, et al.Loss of EGFR confersacquired resistance to AZD9291 in an EGFR-mutant non-small cell lung cancercell line with an epithelial-mesenchymal transition phenotype.J Cancer ResClin Oncol. 2018 Aug;144(8):1413-1422. doi: 10.1007/s00432-018-2668-7.Epub 2018 May 24.

57.Tian Y,et al.Anexelekto (AXL)Increases Resistance to EGFR-TKI andActivation of AKT and ERK1/2 in Non-SmallCell Lung Cancer Cells.Oncol Res. 2016;24(5):295-303.

58. Jiang ZB, et al.Combined use of PI3K and MEK inhibitors synergistically inhibits lung cancer with EGFR and KRAS mutations.Oncol Rep. 2016 Jul;36(1):365-75. doi: 10.3892/or.2016.4770.Epub 2016 Apr 26.

59.Anthony W. Tolcher, Anti-tumouractivity in RAS-driven tumours by blocking AKT and MEK. Clin Cancer Res. 2015February 15; 21(4): 739–748.

60.Coelho AL,et al.Angiogenesis in NSCLC: is vessel co-option the trunk thatsustains the branches?Oncotarget. 2017 Jun 13;8(24):39795-39804. doi:10.18632/oncotarget.7794.