在頭暈/眩暈的病因?qū)W診斷方面，國內(nèi)較多采用既有解剖部位又有疾病性質(zhì)的分類，分為前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（前庭周圍性頭暈/眩暈、前庭中樞性頭暈/眩暈）和非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈。
前庭性周圍性頭暈/眩暈疾病預(yù)后較好；中樞性頭暈/眩暈預(yù)后常常較差，嚴重時危及生命。本篇內(nèi)容主要梳理不同頭暈/眩暈的常見病因、臨床表現(xiàn)、體征與治療。
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前庭周圍性頭暈/眩暈
01. 良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）
1）臨床表現(xiàn)：
① 突然出現(xiàn)短暫性眩暈（通常持續(xù) ≤ 1 min）；② 起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭時出現(xiàn)；③ 可有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。
2）重要體征：
位置試驗誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)。
3）治療：
① 手法復(fù)位是根本；頻繁復(fù)發(fā)以及復(fù)位后存在殘余癥狀的患者，可嘗試藥物輔助治療。
② 可使用有改善內(nèi)耳循環(huán)的藥物如倍他司汀、銀杏葉提取物等。
③ 因前庭抑制劑抑制（異丙嗪、苯海拉明、茶苯海明、地芬尼多等）或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。
④ 復(fù)位無效以及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙患者的輔助治療，可選擇前庭康復(fù)訓練作為替代治療。極少數(shù)難治性 BPPV，可以考慮手術(shù)。
02. 梅尼埃病
1）臨床表現(xiàn)：
① 發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈；② 常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無意識喪失；③ 波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失且逐漸加重；④ 伴有耳鳴和/或耳脹滿感；⑤ 部分患者的耳蝸癥狀和前庭癥狀不同時出現(xiàn)，中間有可能間隔數(shù)月至數(shù)年。
2）重要體征：
發(fā)作期或中晚期神經(jīng)性聾。
3）治療：
① 眩暈發(fā)作期可使用前庭抑制劑和糖皮質(zhì)激素，前庭抑制劑原則上不超過 72 h，糖皮質(zhì)激素根據(jù)情況可口服或靜脈。
② 若惡心、嘔吐癥狀嚴重可用止吐藥如甲氧氯普胺等。間歇期可選用倍他司汀、利尿劑、糖皮質(zhì)激素（鼓室注射），慶大霉素（鼓室注射，低濃度、長間隔），限制食鹽的攝入，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，保守治療無效時可考慮有創(chuàng)性治療。
03. 前庭神經(jīng)炎
1）臨床表現(xiàn)：
① 急性眩暈不伴聽力下降且持續(xù)數(shù)日；② 常伴惡心、嘔吐、振動幻視以及身體不穩(wěn)感等；③ 有的要伴有耳石癥。
2）重要體征：
自發(fā)性朝向健側(cè)的水平扭轉(zhuǎn)性眼震；站立身體向患側(cè)傾倒。
3）治療：
應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，盡早進行適當?shù)幕顒印?/span>
04. 伴眩暈的突發(fā)性聾
1）臨床表現(xiàn)：
① 眩暈，惡心、嘔吐；② 突然發(fā)生聽力下降；③ 可伴耳鳴、耳悶脹感、聽覺過敏或重聽、耳周皮膚感覺異常等。
2）重要體征：
① Rinne/Weber 試驗：感音神經(jīng)性聾；② 單向水平扭轉(zhuǎn)性眼震；③ 固視抑制成功。
3）治療：
及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，首選全身給藥，口服潑尼松龍或靜脈應(yīng)用甲潑尼龍，根據(jù)療效應(yīng)用 3～5 天。推薦血液稀釋和改善微循環(huán)等措施，高壓氧可以試用。
05. 雙側(cè)前庭病
1）臨床表現(xiàn)：
① 慢性持續(xù)性癥狀，以行走或站立時不穩(wěn)為主，可伴有行走或頭部/身體快速運動時出現(xiàn)運動誘發(fā)的視物模糊或振動幻視，也可伴有黑暗環(huán)境中或地面不平時上述不穩(wěn)癥狀加重；② 靜坐或平躺時癥狀消失；③ 不能歸因于其他疾病。
2）重要體征：
頭脈沖試驗可顯示雙側(cè)前庭眼動反射陽性。
3）治療：
以前庭康復(fù)鍛煉為主。
06. 其他較少見的前庭周圍病變
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前庭中樞性頭暈/眩暈
01. 腦干小腦病變
1）臨床表現(xiàn)：
眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時者多見于 TIA 和部分多發(fā)性硬化；持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天者多見于腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化或感染性疾??；持續(xù)數(shù)周以上者多見于腫瘤或變性病。
絕大多數(shù)的腦干和（或）小腦病變同時伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、錐體束征或共濟失調(diào)等經(jīng)典表現(xiàn)，常同時可見垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震或分離性眼震等。平滑跟蹤試驗陽性而甩頭試驗陰性，有時可見中樞性位置性眼震、搖頭試驗的錯位性眼震。
2）重要體征：
腦干小腦受累體征。
3）治療：
針對原發(fā)病進行治療，如腦梗死者可行溶栓、抗板或血管內(nèi)介入治療；腦干小腦腫瘤者行手術(shù)治療。
02. 前庭偏頭痛
1）臨床表現(xiàn)：
① 可表現(xiàn)為頭暈、眩暈、姿勢不穩(wěn)或前庭-視覺癥狀；② 伴或不伴偏頭痛；③ 持續(xù) 5 min～72 h；4. 常伴惡心、嘔吐，畏聲、畏光。
2）重要體征：
非發(fā)作期無明顯陽性體征，發(fā)作期可見各種類型眼球震顫。
3）治療：
主要為藥物治療：可選用氟桂利嗪、前庭抑制劑、曲坦類藥物、抗癲癇藥物、β 受體阻滯劑、抗抑郁藥物、天麻素、尼麥角林等治療。
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非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈
01. 持續(xù)性姿勢性感知性頭暈（PPPD）
1）臨床表現(xiàn)：
① 非旋轉(zhuǎn)性頭暈及不穩(wěn)感持續(xù) 3 個月或以上；癥狀大部分時間存在，部分患者幾乎每日均有癥狀，但時輕時重；② 誘發(fā)或促使癥狀加重的因素包括：可在急性或發(fā)作性頭暈/眩暈疾病之后出現(xiàn)；可以間歇性發(fā)作開始，逐漸平穩(wěn)；③ 站立、暴露在運動或復(fù)雜的視覺刺激、主動或被動的頭部運動會導(dǎo)致頭暈不穩(wěn)加重。
2）無明顯陽性體征。
3）治療：
前庭康復(fù)訓練、心理治療及必要的抗抑郁焦慮藥物治療。藥物治療療程至少維持 1 年以上，最大程度抑制頭暈復(fù)發(fā)。苯二氮卓類藥物以及其他前庭抑制劑治療無效。
02. 藥源性頭暈/眩暈
1）臨床表現(xiàn)：
多為發(fā)生于用藥一定時期以后（過敏反應(yīng)除外）；頭暈/眩暈產(chǎn)生較快，但很少呈發(fā)作性；周圍環(huán)境不穩(wěn)，有顛簸不定的感覺，較少是旋轉(zhuǎn)性的，可伴或不伴眼球震顫；由于受損部位不一或有所側(cè)重，故癥狀各異。
2）一般無明顯陽性體征。
3）治療：
停用可能致暈的相關(guān)藥物。
03. 全身系統(tǒng)疾病
如直立性低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等。需積極治療原發(fā)病。
策劃｜時間膠囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
參考文獻：
1. 中華醫(yī)學會，中華醫(yī)學會雜志社，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會, 等. 頭暈/眩暈基層診療指南（2019 年）. 中華全科醫(yī)師雜志，2020，19(03):201-216.
2. 中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 眩暈急診診斷與治療指南（2021 年）. 中華急診醫(yī)學雜志，2021，30(04):402-406.
3. 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華神經(jīng)科雜志編輯委員會. 眩暈診治多學科專家共識. 中華神經(jīng)科雜志，2017，50(11):805-812.
