上肢檢查法：肩部檢查
（一）望診檢査
正常的肩峰部呈半圓形而豐滿外觀，兩側(cè)對稱。肩部前面最 突出的是鎖骨，其內(nèi)側(cè)端在胸骨柄處向前隆起，向外側(cè)延伸到肩 峰,鎖骨就在皮下，其隆起的輪廓容易看到呈“s”形。肩部后面突 出的骨性標(biāo)志是肩胛骨，它是一塊三角形骨板，緊靠在胸壁上，雙側(cè)對稱，表面平整。
（二）運動檢査
1. 主動運動和被動運動通過主動運動和被動運動的檢査 方法來判斷病人是否有活動受限。所謂主動運動，就是病人通過 自主地運動肌肉來完成活動；而被動運動，則是醫(yī)生活動病人的肢體來檢査活動范圍。
阿莆萊（Aply）的“瘙癢”試驗是評價病人主動運動范圍的最 快方法。首先檢査外展與外旋，讓病人把雙手伸到頭后部，觸摸對側(cè)肩胛骨內(nèi)上角；接著檢査內(nèi)旋與內(nèi)收，讓病人把雙手伸到頭前面 并觸到對側(cè)肩胛骨的下角。在整個檢査過程中，要注意觀察病人 活動是否受限，兩側(cè)是否對稱及節(jié)律是否正常。
還有一種檢査主動運動的方法：讓病人將上肢外展到90°,肘 關(guān)節(jié)伸直，然后讓其前臂旋后、手掌向上繼續(xù)外展，直到兩手在頭 上互相接觸為止。此法可檢査兩側(cè)外展是否充分,可迅速地進行 兩側(cè)對比。下一步，再讓病人把兩手放在頸后，兩肘部向后推，可 檢査外展和外旋，最后檢査內(nèi)收和內(nèi)旋，矚病人兩手放在背后，盡 量向上，好像在搔肩胛骨下角部位。
這些快速檢査主動運動范圍的主要優(yōu)點是:可以同時檢査兩 側(cè)肢體的活動情況，很容易對比看出它們是否對稱，即便是很小的 差別也可以看出來。
在被動運動檢査中，由于醫(yī)師對病人肢體施加了力量，因而排 除了病人本身肌肉力量的作用，被動運動檢査是用來判斷關(guān)節(jié)活 動受限的范圍，在有肌肉動力和無肌肉收縮的情況下是否一致，若 被動運動和主動運動同樣受限，說明是關(guān)節(jié)的病變。是關(guān)節(jié)內(nèi) （骨）的病變，還是關(guān)節(jié)外（軟組織）的病變呢？還要配合觸診來鑒 別。若觸摸起來是橡皮樣感覺，在壓力下稍有彈性，多是關(guān)節(jié)外 （軟組織）的病變;摸起來若是很硬，活動受限是突然發(fā)生,則多是 關(guān)節(jié)內(nèi)（骨性）的病變。
在被動運動檢査時，還要注意囑病人完全放松，如果病人緊 張、害怕或?qū)z査不放心，其肌肉就會緊張，影響關(guān)節(jié)的活動，妨礙 被動運動檢査。所以，檢査時動作輕柔是很必要的。另外,在檢査 肩關(guān)節(jié)被動運動時，病人肘部應(yīng)屈曲，這樣可以減少肩部的長度， 使肩胛帶的運動更容易、更準(zhǔn)確。
2. 扃部各種運動的正常角度和檢查方法
（1）肩肱關(guān)節(jié)
前屈90°、后伸45°：檢査時，醫(yī)師站在病人背后，一手放在 病人肩峰上以穩(wěn)定胛骨，并固定住全身;另一手放在肘關(guān)節(jié)的近位 端，活動臂部使它前屈，正?？蛇_9?！?。然后再向后伸，正?？蛇_ 45%還要檢査對側(cè)屈伸運動情況，雙側(cè)對比。若屈伸運動達不到 正常角度，可能有肱二頭肌長頭腱鞘炎或肩部滑囊炎等。須注意, 當(dāng)前屈超過90。,繼續(xù)向上運動，稱作“上舉”運動，是三關(guān)節(jié)一連 接的同時運動，可達170°?180°。
① 外展90°、內(nèi)收45°：檢査時，病人面對醫(yī)師，屈肘90°,醫(yī)師 一手固定住肩胛骨下角，一手握病人肘部使上臂外展，正?？蛇_ 90°;如再向上運動，則帶動肩睥骨沿胸壁隨之向上滑動，即三關(guān)節(jié) 一連接的聯(lián)合運動，可達180°。然后將病人的臂部放回體側(cè)，并 使橫過身前而內(nèi)收，可達45°。當(dāng)發(fā)生肩部滑囊炎或旋肌袖撕裂 時，內(nèi)收運動受限明顯，而肩關(guān)節(jié)周圍炎以外展運動受限顯著。
② 外旋45°、內(nèi)旋120°：檢査時，病人面對醫(yī)師,將其肘關(guān)節(jié)屈 90°,靠在腰部，以防止外展運動代替內(nèi)旋運動，也可防止內(nèi)收運動 代替外旋運動，臂部外旋時，將臂部作為一個活動點，前臂作為活 動的指針，醫(yī)師扶其前臂向外移動，即為外旋，正常可達45°,然后 再從開始的位置，將其前臂旋過至背后部，做內(nèi)旋動作，正?？?/span> 達 120°。
(2) 胸鎖關(guān)節(jié):此關(guān)節(jié)在上臂抬高時,鎖骨有40°抬高范圍，鎖 骨抬高在上臂抬高最初90°范圍內(nèi)完成。
(3) 肩鎖關(guān)節(jié)：此關(guān)節(jié)有20°活動范圍，部分活動顯示于上臂 抬高最初30°范圍內(nèi)，部分活動系在上臂抬高135°后發(fā)生。
(4) 肩胛胸壁連接:肩胛骨在胸壁的旋轉(zhuǎn)活動范圍等于胸鎖關(guān) 節(jié)(40°)與肩鎖關(guān)節(jié)(20°)活動范圍的總和60%肩胛胸壁連接的 運動方式有如下三種：
① 提肩運動：主要是提肩胛骨向上移動。檢査時，病人坐位, 醫(yī)師兩手放在其雙肩上方，讓病人聳肩，可測得運動和肌力。
縮肩運動：主要是兩肩胛骨向中線靠近的動作。檢査時醫(yī) 師站在病人對面，兩手放在肩外部，拇指放在鎖骨部，讓病人做兩 肩后伸運動，醫(yī)師可拉兩肩向前測得肌力。
③伸肩運動：主要是使肩胛骨向前運動，即伸手取物的最后動 作。檢査時，病人上臂前屈90°,盡量屈肘伸手摸到同側(cè)肩部，這 時讓病人做向前伸肘運動，如試圖用肘部去觸的動作，醫(yī)師可用手 扶其肘部給予阻力，測得肌力。
肩部的運動比較復(fù)雜，各 關(guān)節(jié)既有單獨的運動，又有其 相互之間的密切聯(lián)系。肩部各 關(guān)節(jié)可以協(xié)同完成內(nèi)收、外展、 前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運動以及 這些運動連續(xù)起來的旋轉(zhuǎn)運 動。所以，在臨床檢査中，要做 到各個關(guān)節(jié)的鑒別檢査，其方法是:
讓病人背向站立，檢査者一手固定肩胛下角，另一手拾圖6-24肩肱關(guān)節(jié)外展檢査起上臂直到肩胛骨開始向外移 動，肩胛骨開始移動前的最大關(guān)節(jié)活動范圍即為肩肱關(guān)節(jié)的外展 度(圖6-24)；如上臂繼續(xù)上舉則為肩胛胸壁連續(xù)的運動，再讓病 人做聳肩動作，此時肩鎖、胸鎖二關(guān)節(jié)同時活動,如有活動受限，再 結(jié)合疼痛部位，就能確定病變在肩鎖關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)。
另外，在肩部運動過程中，還可以檢査岀某些疾病的彈響或摩 擦音。其方法是讓病人做順時針或逆時針方向的旋轉(zhuǎn)運動，檢査 者用手按住肩部，仔細辨別其彈響或摩擦音的變化，以確定病變的 部位及性質(zhì)和彈響的程度。特別是肩部骨折時的骨摩擦音，有特 殊的診斷意義。常見如下：
1. 彈響肩它的聲響，發(fā)自肩肱關(guān)節(jié)，其特點是關(guān)節(jié)運動達 到一定角度時出現(xiàn),多數(shù)病人自己能掌握聲響的規(guī)律。產(chǎn)生彈響 肩的原因很多，較常見的有以下幾種。
(1) 肱二頭肌長腱滑脫：當(dāng)從結(jié)節(jié)間溝中滑脫之際，產(chǎn)生彈響 和疼痛。
(2) 陳舊性肩袖損傷:在上臂外展運動中，當(dāng)損傷滑過肩峰時, 可產(chǎn)生響聲和疼痛。
(3) 三角肌部分纖維增厚與周圍發(fā)生摩擦。
1. 彈響肩胛骨肩胛骨彈響，發(fā)生于肩胛胸壁連接，可能是 輕微的摩擦響，也可能是粗糙的彈響。
產(chǎn)生這種彈響的原因有下列幾種：
(1) 肩胛下滑囊炎。
(2) 肩胛下肌肉損傷。
(3) 肩胛骨與胸壁之間的接觸不正常。
(4) 肩胛骨疾病，如陳舊性肩胛骨骨折或?qū)ξ徊涣家约凹珉喂?/span> 的軟骨瘤或纖維軟骨瘤。
2. 肩關(guān)節(jié)摩擦音 在肩部運動范圍內(nèi)，可能觸及或聽到粗糙 摩擦音、摩擦感，多為膜增厚、關(guān)節(jié)軟骨不光滑,而摩擦音的產(chǎn)生是 在相互運動中出現(xiàn)的聲響。摩砂狀響聲最常見于肩峰下滑囊炎; 單一彈響多由于岡上肌腱炎所致，骨軟骨炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體同樣可 以產(chǎn)生摩砂音。.
3. 肩關(guān)節(jié)周圍骨折 凡是骨折后發(fā)生移位，斷端間形成假關(guān) 節(jié)，當(dāng)觸診或運動檢査時，皆能發(fā)生摩擦感或骨擦音。
(三) 神經(jīng)學(xué)檢査
神經(jīng)學(xué)檢査可以評價運動肩關(guān)各組肌肉的力量，也可以査 出影響肩關(guān)節(jié)活動的運動肌麻痹的程度。除肌肉外，檢査反射和 感覺可進一步判斷支配肩部神經(jīng)的完整性。
1. 肌肉檢查 肩部共有9種運動方式，通過這九種運動，分 別檢査每種運動的肌肉。
(1) 屈曲
主要屈肌有：
① 三角肌前部——腋神經(jīng)(頸5)。
② 肱肌——肌皮神經(jīng)(頸5~6)。
輔助屈肌有：
① 肱二頭肌。
② 胸大肌（鎖骨頭）。
檢査時，醫(yī)師站在病人身后，一手放在病人的肩峰上,觸診三 角肌前部;另一手放在肘關(guān)節(jié)的近端,握住上臂前面和肱二頭肌, 在肘關(guān)節(jié)屈90。時，讓病人屈肩關(guān)節(jié)，此時，醫(yī)師的手可逐漸對抗 用力，判斷病人能克服多大阻力，再檢査對側(cè)，雙側(cè)比較，根據(jù)肌力 分級,判斷肌力情況（圖6-25）。
（2）后伸
主要伸肌有：
① 背闊肌——胸背神經(jīng)（頸
② 大圓肌——肩胛下神經(jīng)下支（頸
③ 三角肌后部——腋神經(jīng)（頸55）。
輔助伸肌有：
① 小圓肌。
② 肱三頭?。ㄩL頭）。
檢査時，醫(yī)師站在病人后面，一手固定在病人肩峰，拇指放在 關(guān)節(jié)后面，以便在主動后伸時，可觸到后部三角肌的張力，將施阻 力的手放在肘關(guān)節(jié)近端的后面，在檢査后伸過程中，用拇指觸診肱 三頭肌，讓病人屈肘關(guān)節(jié)，再慢慢向后伸臂，當(dāng)其肩關(guān)節(jié)后伸時，逐 漸增加所施阻力，評定肌力（圖6-26）。
（3）外展
主要外展肌有:
① 三角肌中部——腋神經(jīng)（頸5~6）。
② 岡上肌——肩胛上神經(jīng)（頸S~6）。
輔助外展肌有：
① 三角肌的前、后部。
② 前鋸肌。
檢査時，醫(yī)師站在病人 后面，固定住肩峰，醫(yī)師將手輕輕向外側(cè)滑動，以便在固 定肩關(guān)節(jié)的同時還能觸到三 角肌的中間部分，另一手從 肘部外側(cè)施加對抗外展阻力 來判定肌力（圖6-27） o
（4）內(nèi)收 主要內(nèi)收肌有:
① 胸大肌一胸前神經(jīng)（頸5?胸1 ） o
② 背闊肌一一胸背神經(jīng)（頸5-6 ）o
輔助內(nèi)收肌有：
① 大圓肌。
② 三角肌的前部。
檢査時，醫(yī)師站在病人身后，一 手固定住肩峰，并將手放在肩峰的 前下方，以便在檢査時，可以觸到胸 大肌，醫(yī)師另一手從肘部近位端的 內(nèi)側(cè)，向外施加對抗內(nèi)收的阻力，以 判定肌力（圖6-28）。
（5）外旋
主要外旋肌有：
① 岡下肌——肩胛上神經(jīng)（頸5~6）?
② 小圓肌——腋神經(jīng)支（頸5）。
輔助外旋肌有：三角肌后部。
檢査時，醫(yī)師站在病人側(cè)方，讓其屈肘90°,前臂于中立位，肘 部緊靠腰部,在檢査過程中，不能觸到這些外旋肌,讓病人外旋臂 部，同時醫(yī)師對其腕部施以對抗阻力，判定肌力（圖6-29）。
（6）內(nèi)旋
主要內(nèi)旋肌有：
① 肩胛下肌——肩胛下神經(jīng)的上支（頸
② 胸大肌——胸前神經(jīng)（頸5~胸1）。
③ 背闊肌——胸背神經(jīng)（頸
④ 大圓肌一一肩胛下神經(jīng)下支（頸s~6）。
輔助內(nèi)旋肌有:三角肌前部。
檢査時，病人的體位同檢査外旋時一樣，醫(yī)師用手對抗其內(nèi) 旋,慢慢增加阻力，判斷肌力（圖6-30）.
您的
