因?yàn)樽约航螘r(shí)間正在研讀麻黃升麻湯，此間看到馮世綸經(jīng)方五期班的微信圈里轉(zhuǎn)讀桂雙喜 季之愷
麻黃是發(fā)汗藥，大青龍湯是發(fā)汗峻劑，這是入學(xué)中醫(yī)人先入為主的觀念，因?yàn)?中醫(yī)藥教材亦歸之為發(fā)汗峻劑。再加上仲景也說(shuō)“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也?！币?jiàn)《傷寒論》第38條，就是告誡大汗亡陽(yáng)，所以很少有人冒此險(xiǎn)而應(yīng)用。這是一個(gè)原因。更重要的是現(xiàn)在治療感冒的藥包括西藥普及的很，也是這個(gè)方劑不能應(yīng)用的原因。還有一個(gè)原因是一般的感冒一周左右吃藥不吃藥靠人體自身抗病機(jī)能也能好。
那么，我們習(xí)醫(yī)之人為什么還要研究此方。那就是有些病人不能自愈，吃藥也不好，我們要研究是不是藥不對(duì)癥；另外有些人信任中醫(yī)，信任大夫來(lái)找你看病，你就要盡力方證對(duì)應(yīng)來(lái)用藥；還有一個(gè)原因就是研讀經(jīng)典學(xué)習(xí)醫(yī)理，訓(xùn)練中醫(yī)思維。
大青龍湯我用過(guò)一次是治療浮腫的，過(guò)了好長(zhǎng)時(shí)間這個(gè)人又來(lái)看其他病，我詢(xún)問(wèn)上次浮腫用藥情況，說(shuō)是很好，6服藥價(jià)格總共60多元。為什么自己惦記著這次經(jīng)驗(yàn)，也是因?yàn)榕掠小蓖鲫?yáng)“之?嫌嗎。應(yīng)用這個(gè)方也是首先想到越婢湯，后來(lái)加了杏仁，加了桂枝，才演變?yōu)榇笄帻埖?。可是大青龍湯治療浮腫桂雙喜季之凱他們另案討論了。見(jiàn)《傷寒論》第39條。
大青龍湯治療感冒我沒(méi)有用過(guò)，因?yàn)楝F(xiàn)在這種來(lái)找我看感冒的很少，大多都是看較為長(zhǎng)期的疾病，順便說(shuō)說(shuō)我近幾天感冒。盡管如此我們還是有研究此方的必要，我也跟診過(guò)馮老，見(jiàn)過(guò)馮老用此方，小孩子感冒發(fā)熱、清涕、咳嗽，特別是咳嗽，桂雙喜季之凱分析了2例，分析的很好。
大青龍湯首先是有明顯的感冒特征，之所以難辨，一是有“發(fā)汗峻劑”之擔(dān)心，再者還是對(duì)原文理解不到位，原文說(shuō)不汗出而煩躁，一般都理解為無(wú)汗，有汗無(wú)汗有時(shí)很難判斷，可是馮老給擴(kuò)展?了，他明確了大青龍湯是太陽(yáng)陽(yáng)明合并，大青龍湯太陽(yáng)病明顯，陽(yáng)明本來(lái)是多汗的，可是原文的不汗出，不得汗出（胡希?。?，就是內(nèi)有熱而出不來(lái)因而才煩躁。有汗出，能不能應(yīng)用大青龍呢，馮老的經(jīng)驗(yàn)回答是可以的。而且他在臨證中常常以自汗、盜汗、手心熱、蹬被子為特征來(lái)確定是不是有陽(yáng)明特征。他提出了陽(yáng)明病的輔助特征，把仲景有證無(wú)方的條文得以擴(kuò)展應(yīng)用，這對(duì)通讀傷寒是個(gè)方法的提高?！?/p>
馮老辨陽(yáng)明的輔助提綱：
第182條“問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”----與大青龍條的“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”比較是自汗但是不惡風(fēng)。
第188條“傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也”----手腳心熱，手汗（后世常歸陰虛）?
第196條“陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以久虛故也”---皮膚癢，有不得小汗出，汗出則愈的情形；有皮膚中停濕的情形（附子白術(shù)）。更多的汗出不愈的皮膚病。
第201條“陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)。但浮者，必盜汗出”---午后潮熱，盜汗，夜汗（后世常指陰虛，用牡蠣散斂汗，馮老在二加龍牡湯似乎也把牡蠣看做陽(yáng)明用藥）
馮世綸獨(dú)特辨別：睡覺(jué)踢被子
這些癥狀屬于未達(dá)到胃家實(shí)的陽(yáng)明外證，故臨床上可歸于陽(yáng)明里熱的表現(xiàn)。馮世綸在理解條文的基礎(chǔ)上，注重這些我們平素不易察覺(jué)的條文細(xì)節(jié)癥狀來(lái)判別陽(yáng)明病，發(fā)展了陽(yáng)明外證的辨證要點(diǎn)。故上述兩例病案辨為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，予以大青龍湯加味治療，方證對(duì)應(yīng)而取效。
大青龍湯治療小兒外感，小兒不同于大人，不像大人有經(jīng)過(guò)日積月累的多種代謝疾病和功能老化。?
大青龍湯?治療外感首先是外感特征，感冒、咳嗽、發(fā)熱、清涕，但是沒(méi)有提到咽干咽痛。如果伴有咽干眼疼，按照胡老的理解易經(jīng)轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，這時(shí)候用柴胡+桔梗陳皮的機(jī)會(huì)多了。這個(gè)方子我自己應(yīng)用的機(jī)會(huì)也比較多。一是有效的多，二是因?yàn)椴窈鷦┦呛徒鈩徒?，大家都理解穩(wěn)妥，不像用麻黃發(fā)汗的“亡陽(yáng)”之嫌，也不象桂枝“下咽封喉”之弊，總之提示醫(yī)者處處小心的，就像對(duì)附子與半夏等十八反之擔(dān)心一樣，盡管經(jīng)方反對(duì)。雖然經(jīng)方有用對(duì)了效如桴鼓之說(shuō)，用錯(cuò)了是不是也效如桴鼓呢？胡老有這樣的提示，用對(duì)了覺(jué)得進(jìn)展緩慢，用錯(cuò)了那就立竿見(jiàn)影，給你顏色看。尤在涇及胡希恕在解讀《傷寒論》第83條“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”時(shí)亦對(duì)“咽干、咽痛不可發(fā)汗”作了相關(guān)論證。
提到這個(gè)咽干咽痛，我想到了什么，想到了麻黃升麻湯，麻黃升嗎湯原文沒(méi)有咽痛，83條的不可發(fā)汗其實(shí)也沒(méi)有提到咽痛，只是提到咽喉干燥，麻黃升麻湯是說(shuō)?“喉咽不利，吐膿血”他用到麻黃升麻當(dāng)歸，這個(gè)怎么能用麻黃呢？所以上邊提到咽痛時(shí)慎用大青龍湯是有點(diǎn)矛盾的，是有疑問(wèn)的。麻黃升麻湯里描述了一個(gè)很有趣的現(xiàn)象，不知道大家思考過(guò)沒(méi)有，他說(shuō)，咽喉不利，甚至吐膿血，可是又下利，不管是用藥的下利，還是自下利，下利應(yīng)該撤熱，反倒上邊還有熱增不去呢？這個(gè)現(xiàn)象很多，象前面引用的196條，皮膚病，皮膚病一般發(fā)汗解表，或者輕瀉通便就能好，可是偏偏有些皮膚病是有汗的，有些是下利的，這些現(xiàn)象好像是相反的矛盾的，經(jīng)常在臨床中見(jiàn)到，有的皮膚病是個(gè)頑癥，不是那么容易的。再有就是這個(gè)人能食、便秘可是他卻很瘦吃不胖；相反這個(gè)人經(jīng)常拉肚，反而很胖還出一臉痤瘡。你像這個(gè)麻黃升麻湯出現(xiàn)的痤瘡、牙疼、咽痛反而拉肚子，這個(gè)方子提供了很好的思路。
拆方識(shí)方是認(rèn)識(shí)方證，加強(qiáng)記憶的好方法，但是橫看成嶺側(cè)成峰，你很難說(shuō)那種拆發(fā)不正確或絕對(duì)不對(duì)，就像玩積木一樣。大青龍湯胡老看為麻黃湯與越婢湯的合方，有人認(rèn)為內(nèi)含麻杏石甘湯和桂枝去芍方，這樣看來(lái)炙甘草湯?也可以看成桂枝去芍藥湯的變方，不用芍藥而換成生地麥冬人參阿膠麻仁，麻仁有人說(shuō)是芝麻仁，有人說(shuō)成火麻仁，我贊成火麻仁，而且和萊菔子聯(lián)想起來(lái)，俗話說(shuō)人參惡萊菔子，朱良春卻獨(dú)贊此配伍，如同枳實(shí)配白術(shù)、厚樸配人參、四君子湯配陳皮之稱(chēng)異功，異功的用藥感覺(jué)我有過(guò)（治久利后納差者），參地冬有生脈飲的味道，更有增液的味道。那么麻黃升麻湯也可以看做是桂枝湯去大棗的變方，因?yàn)橄吕咨獮楦山?，這樣的拆解好像婉轉(zhuǎn)曲折，如果看為苓姜（干姜）術(shù)甘的組合更能說(shuō)明針對(duì)下利癥，況且有干姜甘草湯宜復(fù)其陽(yáng)的作用，對(duì)下利、厥逆都很對(duì)癥。升麻經(jīng)方解釋為清熱解毒，不是升陽(yáng)，李東垣的補(bǔ)中益氣湯、普濟(jì)消毒飲、清胃散用升麻都解釋為升陽(yáng)，普濟(jì)消毒飲我用過(guò)，痤瘡特別是鼻翼兩側(cè)的頑固性痤瘡又兼見(jiàn)咽痛者也每每應(yīng)手。可是麻黃升麻湯中的麻黃應(yīng)用到咽喉不利，吐膿血，如果不是湯頭，單從藥性上講怕是很難想到，是否能換成荊防、羌活，是否能換成連翹、牛蒡子透表呢？為什么用當(dāng)歸？用麥冬玉竹，為什么不用咳逆上氣咽喉不利的麥門(mén)冬湯？咽喉不利，吐膿血，為什么不用經(jīng)方的排膿概念，桔梗甘草呢？仲景這里的咽喉不利，不是指梅核氣的咽中如有炙肉的半夏厚樸湯。有些拆方很勉強(qiáng)，如把三瀉心湯拆為桂枝湯去桂枝芍藥的變方，這可能只是我想象的。
馮老治療咳嗽用大青龍湯解表劑外常合半夏厚樸湯，而且把薏苡仁敗醬草看做是陽(yáng)明證的習(xí)慣用藥?。麻黃發(fā)熱者用18，不發(fā)熱用10，小兒用大人計(jì)量日舒服，相隔3-4小時(shí)，覆被，得汗為度。每個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)都有習(xí)慣用藥，這些習(xí)慣有很深很細(xì)的來(lái)源，有的來(lái)自療效。不是有靠幾張方子打遍天下的說(shuō)法嗎，說(shuō)經(jīng)驗(yàn)有點(diǎn)低估，嫻熟精準(zhǔn)絕不是浮夸。痛在心口窩三合共四合是焦樹(shù)德的家傳方，我在哪份資料里看到，陳修遠(yuǎn)已經(jīng)給概括了“寒熱不效者用之”，至今也是我的應(yīng)手方，寒熱指的是什么呢，我想是三瀉心湯。連翹蒲公英是沈紹功的經(jīng)驗(yàn)，白芨是胡希恕的經(jīng)驗(yàn)，茜草是胡希恕的經(jīng)驗(yàn)，丁香是無(wú)名者的經(jīng)驗(yàn)，黃柏也是無(wú)名者的經(jīng)驗(yàn)?？孔约呵уN難得，這就是醫(yī)者深細(xì)讀經(jīng)悟典的奧妙。
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