眩暈(vertigo)系因內(nèi)耳迷路半規(guī)管壺腹嵴神經(jīng)末梢、神經(jīng)傳入徑路或大腦皮質(zhì)投影區(qū)遭受病變或過強(qiáng)的人為刺激，導(dǎo)致人體自身的空間定向和平衡功能障礙所引起的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺。患者感覺自身或(和)外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、浮沉、漂移或翻滾，同時(shí)伴有眼球震顫、傾倒和惡心、嘔吐等臨床癥狀。為臨床上幾極常見的癥狀之一，對(duì)患者的心身威脅較大。 一般的診斷原則
一、 嚴(yán)把鑒別診斷關(guān)
由于患者對(duì)眩暈的概念不清，常易將頭昏、頭暈和眩暈混為一談，或?qū)㈩^昏和頭暈統(tǒng)訴為眩暈，甚至將暈厥也當(dāng)成眩暈;再因患者來診時(shí)眩暈發(fā)作大多已經(jīng)過去，因而對(duì)病情的敘述常有不全或遺忘，以及陪送人員的代答、代述的主觀或/和猜測(cè)性，醫(yī)生提問用語的暗示性等，均可影響眩暈主訴的準(zhǔn)確性。為此，對(duì)患者的主訴必須首先詢問清楚、仔細(xì)鑒別和深入核實(shí)，患者所患究系眩暈還是頭昏或頭暈，還是其他疾病，否則就易導(dǎo)致以后的誤查、誤診和誤治。 1.頭昏:以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)或/和慢性軀體性疾病的癥狀，勞累和緊張時(shí)加重，休息和心情輕松時(shí)減輕。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等所致，且具有其相應(yīng)疾病的病史和臨床表現(xiàn)。
2.頭暈:以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于用眼或行立坐臥中出現(xiàn)。臨床上常見的有:(1)眼性頭暈:伴有視力模糊。由視力或眼肌障礙所致。睜眼、用眼時(shí)加重，閉眼后緩解或消失。多由屈光不正(最常見)、視網(wǎng)膜黃斑病變和各種先天性眼病等導(dǎo)致的視力障礙、以及眼外肌麻痹(常伴有復(fù)視)等引起，查體可發(fā)現(xiàn)視力和眼肌運(yùn)動(dòng)功能等方面的相應(yīng)異常。(2)深感覺性頭暈:伴有踩棉花感。由深感覺障礙引起。頭暈多于行立中出現(xiàn)，閉眼和暗處加重，睜眼和亮處減輕(因視力代償)，坐臥后消失。伴有肢體肌張力降低、腱反射和深感覺減退或消失等神經(jīng)體征。多由脊髓后索或下肢周圍感覺神經(jīng)病變所致。(3)小腦性頭暈:伴有動(dòng)作上的不協(xié)調(diào)。由絨球、小結(jié)葉以外的小腦病變引起小腦性共濟(jì)失調(diào)所致。頭暈多于行立中出現(xiàn)，坐臥后消失，睜閉眼無影響(因視力不能代償)而與深感覺性頭暈有別。伴有肢體肌張力降低、腱反射減弱和小腦性共濟(jì)失調(diào)等小腦體征。(4)耳石性頭暈:伴有視物不清。由內(nèi)耳前庭中橢圓囊和/或球囊耳石功能障礙引起。頭暈多在位做直線運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)，動(dòng)作停止后消失。如橢圓囊耳石病變，頭暈僅見于蹲下、起立和行走等活動(dòng)之中;如球囊體耳石病變，頭暈僅見于左右擺頭或臥立側(cè)翻身之中;如球囊角耳石病變，頭暈僅見于仰立起臥之時(shí)。重癥患者也可伴有惡心、嘔吐等。睜閉眼無影響(因視力不能代償)。耳石功能檢查有異常。
3.暈厥:伴有一過性意識(shí)障礙。由短暫性腦缺血引起?；颊叱Ｏ扔蓄^暈、胸悶、心悸、眼黑、出
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冷汗和全身發(fā)軟，隨即意識(shí)不清倒地，數(shù)秒至十?dāng)?shù)秒鐘后多能自動(dòng)清醒，但常遺有短時(shí)間的乏力。一般經(jīng)短時(shí)間休息后康復(fù)。常易在直立位、站立過久、自蹲位驟起、或過強(qiáng)精神刺激等誘發(fā)因素下發(fā)病。
二、 掌握好診斷程序
眩暈的診斷程序與其他疾病一樣，一般是在詳細(xì)而精確的病史詢問和對(duì)眩暈主訴已有較明確了解的基礎(chǔ)上，根據(jù)其他臨床伴發(fā)癥狀和體征，以及相應(yīng)的電生理和影象學(xué)等檢查，方可做出病變的定側(cè)診斷(病變?cè)谧髠?cè)還是右側(cè))和定位診斷(病變的具體位置，如內(nèi)耳迷路還是前庭神經(jīng)等)。再通過對(duì)眩暈發(fā)作的起因、加重和緩解的誘因和條件、發(fā)病形式、起病緩急、進(jìn)展情況、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、發(fā)病后的殘留癥狀和體征、既往病史、用藥史和家族史等的深入了解，以及有關(guān)的查體和實(shí)驗(yàn)室檢查，?？蓪?duì)眩暈的性質(zhì)(定性)、或疾病做出診斷。少數(shù)患者甚至需要通過治療以后的療效觀察才能確定診斷，如癲癇性眩暈等。
三、 注意定位和定性診斷的相互結(jié)合
按照臨床慣例，在定位和定性診斷中應(yīng)先盡可能地用一個(gè)病灶和一種病因來解釋所有的臨床征象，但臨床上多病灶和多病因的病例亦不少見，值得注意。在具體診斷過程中，眩暈的定性診斷與定位診斷是不可能截然分割的，因在確定眩暈病變部位的同時(shí)也?？蔀椴∽兊男再|(zhì)提出某些思路，反之亦然。如內(nèi)耳迷路病變多由耳部疾患、動(dòng)脈硬化和高血壓等血管性疾患引起。因此，眩暈病變的定性、定位診斷應(yīng)同時(shí)相互參照進(jìn)行。
眩暈病變的定位診斷
眩暈病變定位診斷的常規(guī)思路如下:
一、根據(jù)眩暈的伴發(fā)癥狀和體征
內(nèi)耳聽覺和前庭結(jié)構(gòu)的神經(jīng)纖維合并組成第?對(duì)(位聽)腦神經(jīng)，經(jīng)內(nèi)耳孔入顱內(nèi)，在腦底尚有多條(第?、?-X對(duì))腦神經(jīng)與之伴行，其上有小腦，內(nèi)側(cè)有腦干等結(jié)構(gòu)，在小腦橋腦角處還與第?、?對(duì)腦神經(jīng)相鄰。位聽神經(jīng)進(jìn)入腦干后則分別行抵前庭神經(jīng)核和耳蝸核，其后各有其獨(dú)自的神經(jīng)徑路與其他神經(jīng)結(jié)構(gòu)相聯(lián)系。因聽神經(jīng)核后的傳導(dǎo)是從兩側(cè)外丘系同時(shí)上升抵達(dá)雙側(cè)大腦皮質(zhì)顳葉聽區(qū)的。因此，臨床上常將有無聽力障礙、其他腦神經(jīng)和腦干、小腦的損傷，作為耳原性、前庭神經(jīng)性、腦干性和小腦性眩暈病變定位診斷的一組重要依據(jù)。如伴發(fā)一側(cè)聽力障礙的眩暈病例，多考慮耳部和腦底病變(如耳源性、前庭神經(jīng)性眩暈，因耳蝸和前庭神經(jīng)相處甚近而易同時(shí)受損之故)。如伴有其他腦神經(jīng)或/和腦干、小腦實(shí)質(zhì)受損癥狀，多考慮腦底或/和腦部病變(前庭神經(jīng)性、腦性眩暈)。如眩暈、眼震、傾倒和惡心、嘔吐等癥狀同時(shí)出現(xiàn)者多考慮內(nèi)耳迷路、前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)核病變(耳源性、前庭神經(jīng)性、前庭神經(jīng)核性眩暈);前庭神經(jīng)核以上的腦干病變，常因其低位的前庭迷走神經(jīng)束不受影響，故臨床上不出現(xiàn)惡心、嘔吐等自主神經(jīng)
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系統(tǒng)癥狀。
二、根據(jù)半規(guī)管功能檢查的結(jié)果
其中以冷熱(變溫)試驗(yàn)較準(zhǔn)確，現(xiàn)以毀壞性病變及其所引發(fā)的眩暈和眼球震顫兩個(gè)主要臨床癥狀為例敘述如下，如系刺激性病變則所得結(jié)果相反。
1.內(nèi)耳病變:當(dāng)刺激該側(cè)水平和垂直半規(guī)管時(shí)，均不出現(xiàn)眩暈、眼震、過示及傾倒癥狀，但多伴有該側(cè)耳聾、耳鳴。但耳蝸病變所致耳聾的聽力重振試驗(yàn)呈陽性，腦底前庭神經(jīng)病變所致耳聾的重振試驗(yàn)呈陽性。
2.前庭外側(cè)核和內(nèi)側(cè)縱束之間的病變:當(dāng)刺激該側(cè)水平半規(guī)管時(shí)，不出現(xiàn)眼震，但有眩暈、過示及傾倒癥狀。
3.小腦下腳病變:當(dāng)刺激該側(cè)水平半規(guī)管時(shí)，不出現(xiàn)眩暈、過示及傾倒癥狀，但有眼震。 4.橋腦后部鄰近內(nèi)側(cè)縱束之間的病變:當(dāng)刺激該側(cè)垂直半規(guī)管時(shí)，不出現(xiàn)眼震，但有眩暈、過示及傾倒癥狀。
5.小腦中腳病變:當(dāng)刺激該側(cè)垂直半規(guī)管時(shí)，不出現(xiàn)眩暈、過示及傾倒癥狀，但有眼震。 6.內(nèi)側(cè)縱束毀壞性病變:當(dāng)分別刺激兩側(cè)所有垂直、水平半規(guī)管時(shí)，均不出現(xiàn)眼震，但有眩暈、過示及傾倒癥狀。
7.小腦前庭核、小腦上腳病變:當(dāng)分別刺激該側(cè)水平、垂直半規(guī)管時(shí)，不出現(xiàn)眩暈、過示及傾倒癥狀，但有眼震。
8.小腦上腳交叉(白核)處病變:當(dāng)分別刺激雙側(cè)垂直、水平半規(guī)管時(shí)，均不出現(xiàn)眩暈、過示及傾倒癥狀，但有眼震。
9.小腦橋腦角(特別是占位性)病變:當(dāng)分別刺激該側(cè)水平、垂直半規(guī)管時(shí)，均不出現(xiàn)眩暈、眼震、過示及傾倒癥狀;當(dāng)分別刺激對(duì)側(cè)水平、垂直半規(guī)管時(shí)，垂直半規(guī)管功能減弱或消失(因垂直半規(guī)管神經(jīng)纖維在延腦內(nèi)的走行徑路靠?jī)?nèi)靠淺部)，但水平半規(guī)管功能卻保留(因水平半規(guī)管神經(jīng)纖維在延腦內(nèi)的走徑路靠外靠深部)。
10.大腦皮質(zhì)病變:(1)一側(cè)顳葉前庭投射區(qū)病變:當(dāng)分別刺激對(duì)側(cè)的水平和垂直半規(guī)管時(shí)，均不出現(xiàn)眩暈、過示及傾倒癥狀，但有眼震(因眼震纖維未受損)。(2)一側(cè)額下回后部病變:當(dāng)分別刺激兩側(cè)水平半規(guī)管時(shí)，均出現(xiàn)眩暈、過示及傾倒癥狀(因眩暈神經(jīng)纖維和顳葉中樞未受損)，但眼震卻出現(xiàn)往病灶側(cè)的優(yōu)勢(shì)偏側(cè)現(xiàn)象(因該側(cè)支配眼球震顫快相的額下回后的同向斜視中樞受損)。
眩暈病變的定性診斷
因眩暈不僅可由神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病所引起，且可繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病。故眩暈的定性診斷必須根據(jù)起病緩急、病程長(zhǎng)短、癥狀和體征出現(xiàn)的先后次序以及演變過程，再參照患者的既往史以及有
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關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，從整體出發(fā)進(jìn)行全方位的分析，必要時(shí)還應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？茣?huì)診，以利作出較為準(zhǔn)確的定性診斷和今后的處理。在臨床診斷工作中，絕不能把定性診斷與定位診斷過程截然分開。因在確定眩暈病變部位時(shí)也有助于對(duì)病變性質(zhì)的推測(cè)。如耳性眩暈多由美尼爾病、壺腹嵴頂結(jié)石病和缺血等所致，小腦橋腦角病變多由前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤等引起。因此，眩暈的定性診斷可按照下述原則，并與其定位診斷互相參照和同時(shí)進(jìn)行。
一、 按照一般病變性質(zhì)的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析
1.感染:起病急或亞急性，于數(shù)日或數(shù)周達(dá)到高峰。神經(jīng)體征較廣泛，病前或(和)病中多伴有感染發(fā)熱史，血象、腦脊液或/中耳液檢查可有炎性反應(yīng)。如耳部感染、前庭神經(jīng)元炎、腦炎和腦膜炎等。其他全身感染高燒患者亦常易出現(xiàn)眩暈，除原發(fā)感染的致病因素外，高溫度的血液和體溫對(duì)前庭迷路的影響(類似臨床上的變溫試驗(yàn))亦絕不能低估。后者的眩暈發(fā)作?？呻S體溫下降自行緩解或消失，可資鑒別。
2.心血管性疾病:起病急驟，可于數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰。眩暈發(fā)作多與原有心血管系統(tǒng)疾病(如動(dòng)脈硬化、高血壓病、低血壓病、嚴(yán)重貧血癥、高黏度血癥、高血脂癥、心房顫動(dòng)、心衰、頸動(dòng)脈竇過敏綜合征、多動(dòng)脈炎和無脈病)等有關(guān)。病前即有上述疾病既往史，并可有相應(yīng)的陽性體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查所見。多因內(nèi)聽動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈和后下小腦動(dòng)脈病等變起內(nèi)耳迷路或(和)前庭神經(jīng)核循環(huán)障礙所引起。
3.外傷:具有明顯的顱腦或(和)耳部外傷史。起病急，大多在外傷后立即或稍后出現(xiàn)眩暈發(fā)作，伴有耳、鼻部位的出血或(和)腦脊液漏，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)傷及內(nèi)耳迷路的巖骨骨折、腦蛛網(wǎng)膜下腔或(和)腦干的出血。有些患者也可以在外傷數(shù)日或數(shù)月才出現(xiàn)眩暈發(fā)作者，如外傷后眩暈性癲癇等。
4.中毒:具有明確的毒物接觸史或耳毒藥物服用史。急性中毒起病急驟和出現(xiàn)相應(yīng)的急性中毒癥狀。慢性中毒則起病隱襲，多與職業(yè)或環(huán)境有關(guān)。須詳細(xì)詢問病史，或作有關(guān)化驗(yàn)檢查才能診斷。 5.腫瘤:起病緩慢，呈進(jìn)行性加重，其中以小腦橋腦角的聽神經(jīng)瘤最為多見，大多伴有耳蝸神經(jīng)以及其附近的其他腦神經(jīng)受損的癥狀和體征。當(dāng)顱內(nèi)腫瘤過大并影響腦脊液的循環(huán)通路時(shí)，還可伴發(fā)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀。
6.內(nèi)分泌、代謝障礙:大多起病緩慢，具有自身內(nèi)分泌、代謝障礙病史及其相應(yīng)的化驗(yàn)異常。如糖尿病、低血糖癥、高血脂、尿毒癥、痛風(fēng)病、黃膽、更年期綜合征、甲狀腺功能低下以及由嗜鉻細(xì)胞瘤伴發(fā)的陣發(fā)性高血壓等。
7.血液病:眩暈發(fā)作與原發(fā)病密切相關(guān)，且有相應(yīng)的血液化驗(yàn)異常。如紅細(xì)胞增多癥、高黏度血癥、高滲或低滲透壓血癥、白血病和嚴(yán)重貧血等。
8.先天性疾病:多發(fā)病于幼年，少數(shù)也可在成年后才發(fā)病者。如扁平顱底癥和Arnold-Chiari
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畸形等。除眩暈等癥狀外還有以步態(tài)不穩(wěn)和垂直性眼球震顫為主的相應(yīng)神經(jīng)體征，并有相應(yīng)的影像學(xué)異常可協(xié)助診斷。
二、按眩暈分類的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析
1.耳原性眩暈:系指由耳病引起耳迷路受損所致的眩暈。臨床上常有耳部疾病或手術(shù)等既往史，耳病局部癥狀，病灶側(cè)的聽力下降和/或耳鳴外，而無其他腦神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)受損癥狀/或體征。此類患者的眩暈發(fā)作常較嚴(yán)重，且多伴有較嚴(yán)重的惡心、嘔吐、眼球震顫(多呈水平性)和傾倒等臨床癥狀。常見的病因有:?外耳疾病，如外耳道盯聹或異物阻塞，以及癤腫等;?中耳疾病，如嚴(yán)重的鼓膜內(nèi)陷或鈣化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管阻塞或開放等;?內(nèi)耳疾病，如迷路積水(梅尼爾病)、迷路炎(化膿性、黏液性和藥物中毒性等)、動(dòng)暈病、迷路外傷(含巖骨骨折和炮震傷等)、壺腹嵴頂結(jié)石病、迷路卒中(內(nèi)耳出血或供血不全)、內(nèi)耳手術(shù)等。此類患者需請(qǐng)耳科會(huì)診和協(xié)助處理。
2.前庭神經(jīng)性眩暈:由小腦橋腦角部位的前庭神經(jīng)病變引起的眩暈，以腫物(如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、膽脂瘤等)、炎癥(如腦膜炎、前庭神經(jīng)元炎等)和外傷較多見?？砂橛谢紓?cè)的耳鳴、耳聾，但與內(nèi)耳迷路病變之不同處在于:癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，伴有其他(如第?~?、?~?對(duì))腦神經(jīng)和橋腦、小腦實(shí)質(zhì)受損的體征，嚴(yán)重病例還有顱內(nèi)壓的增高。如為病毒感染所致的前庭神經(jīng)元炎，除眩暈和其他前庭神經(jīng)功能障礙外，并無鄰近的其他腦神經(jīng)或(和)腦實(shí)質(zhì)的受損癥狀和體征，病前常有感冒或低熱的前驅(qū)癥狀，病情一般持續(xù)約1~2周，并在其周圍還可發(fā)現(xiàn)其他類似患者，可資鑒別。需要時(shí)可請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、外科會(huì)診和協(xié)助處理。
3.腦性眩暈:此類病情多較復(fù)雜，往往需要請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、外科會(huì)診和協(xié)助處理。?前庭神經(jīng)核性病變:主要是指延腦中的前庭核病變引起的眩暈。眩暈發(fā)作與周圍性眩暈相似，但以疾病的早期和急性期較多見。一般無聽力障礙，眼球震顫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且多呈垂直性、旋轉(zhuǎn)性或位置性(即眼震在一定頭位時(shí)出現(xiàn)或加劇)，并常伴有第?-?對(duì)腦神經(jīng)、錐體束和感覺束等腦實(shí)質(zhì)受損的癥狀和體征?？梢娪谠撎幍难装Y、腫物、血管性(如椎-基底動(dòng)脈供血不足、后下小腦動(dòng)脈血栓形成)及變性疾病等。?小腦性病變:由小腦絨球、小結(jié)葉病變所致的眩暈，因單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈。以小腦腫物、血管病或炎性疾病較多見。眩暈特點(diǎn)一般與前庭核性損害相同，但合并有明顯的小腦癥狀和體征(如肌張力低下、腱反射降低和小腦性共濟(jì)失調(diào)等)可資鑒別。?腦干性病變:小腦-紅核-皮質(zhì)束病變引起的眩暈。多由血管性、感染、腫瘤或變性等病變引起，但臨床上甚少見。臨床上多伴有鄰近的腦神經(jīng)感覺或/和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束癥狀，且無惡心、嘔吐等神經(jīng)癥狀(因其低位的前庭迷走神經(jīng)束未受影響)。?大腦皮質(zhì)性病變:顳上回前庭區(qū)病變引起的眩暈。除眩暈發(fā)作外，尚有前庭半規(guī)管功能檢查的亢進(jìn)(甚或引發(fā)眩暈發(fā)作)和鄰近大腦皮質(zhì)受損的癥狀和體征，但無聽力障礙和惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。以腦部的感染、腫瘤、血管性、
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