作者：白玉明（河北阜城中醫(yī)院）接上期：
【跟師李士懋】看今朝，勤學(xué)苦讀，平脈辨證
后人論溫病發(fā)展史，皆云唐宋以前皆遵仲景之麻桂劑無效，云 “古方今病不相能也”，謂劉河間創(chuàng)辛涼治溫病之先河，雙解散、防風(fēng)通圣散為表里雙解法的代表，殊不知張仲景在《傷寒雜病論》中亦多清透并舉，表里雙解之法，如葛根芩連湯、麻杏石甘湯、大柴胡湯、大青龍湯、越婢湯等，皆遵《內(nèi)經(jīng)》“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)。其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之；其慓悍者，按而收之，其實者，散而瀉之……血實宜決之，氣虛宜掣引之” 之旨，其《傷寒論》《金匱要略》中表里雙解的經(jīng)方無不滲透著這一原則。汗、吐、下即是治病的方法，又是排邪的途徑，應(yīng)遵循因勢利導(dǎo)的原則，悟透此法，則臨床盡可揮灑應(yīng)用，守繩墨而廢繩墨，天馬行空，隨心所欲不逾矩，驗之于臨床也可取得很好的療效。
一、大青龍湯，越婢湯，麻杏石甘湯相關(guān)條文：《傷寒論》38 條：太陽中風(fēng)，脈浮緊發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。39 條：傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！督饏T要略》痰飲篇：病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之。麻黃六兩（去節(jié)），桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），杏仁四十枚（去皮尖），生姜三兩（切），大棗十枚（擘），石膏如雞子大（碎）.上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服；若復(fù)服，汗多亡陽，遂（一作逆）虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。《金匱要略》水氣病篇：風(fēng)水惡風(fēng)，身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，甘草二兩，大棗十五枚，上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。
《傷寒論》63 條：發(fā)汗后不可更行桂枝湯。汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
163 條：下后不可更行桂枝湯；若汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。麻黃去節(jié)，四兩，杏仁去皮尖，五十個，甘草炙，二兩，石膏碎，綿裹，半斤上四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。上幾方均可治外寒內(nèi)熱，均用麻黃解表，石膏清里，但外寒內(nèi)熱的輕重程度不同，脈不同，故二者用量的比例亦不同，故合而論之。大青龍湯為傷寒后，腠理閉塞，玄府不開，寒邪不得表散，內(nèi)郁入里化熱。又受風(fēng)邪，風(fēng)為陽邪，入里亦化熱。兩熱相加，熱勢更盛，表里俱實，用麻黃六兩解表散寒，開達腠理，使在表之邪汗而解之，用雞子大的石膏清肺胃之熱。麻黃、石膏之比為2∶1，脈當(dāng)浮緊中兼見滑數(shù)躁動之象，沉取有力。此為發(fā)汗峻劑，應(yīng)中病即止，不可過服。汗為心之液，如汗出過多，心液虧虛，心無所依，亦可煩躁，此時脈應(yīng)沉取無力。
39 條及《金匱要略·痰飲篇》病機均為濕阻，脈緩主濕，濕阻陽氣不能達于四末而身重，濕忌大汗，仲景言 “汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”。治風(fēng)水有二，風(fēng)水表虛用防己黃芪湯，風(fēng)水里實用越婢湯。兩證同屬風(fēng)水，皆有汗出惡風(fēng)之證，然病機不同，其治亦異。本方重用麻黃六兩，乃循腰以上腫者發(fā)其汗之旨，開達玄府，暢利三焦，水去腫消。有熱者，佐以石膏清熱。肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運化水濕。麻黃：石膏之比為3∶4，因其水濕較重而已。生姜走而不守，可行水散邪。此證脈當(dāng)浮緊數(shù)或稍大，至于是否口渴、有無大熱等，不必拘泥，只要見惡風(fēng)寒、身腫、脈浮緊數(shù)，此方即可酌而用之。方后注 “惡風(fēng)者加附子一枚”，乃服越婢湯后，腫消熱除脈已虛，續(xù)惡風(fēng)者，加附子以固護陽氣?！帮L(fēng)水加術(shù)四兩”，因本為風(fēng)水，服越婢湯后，里水未消而加白術(shù)以去水。麻杏石甘湯為治療表證未已，熱已傳肺而咳喘者，或表已解，熱蘊于肺而咳喘者。至于曾經(jīng)汗下，是否汗出，有無大熱，皆非必備條件。此方中麻黃、石膏之比為1∶2；溫病中此方的麻黃、石膏之比為1∶4，凡表證重者，麻黃比例應(yīng)大，或無表證而肺郁重者，麻黃比例亦應(yīng)大。何以知肺郁之輕重？以脈沉的輕重來判斷，沉主氣，邪遏氣機則脈沉，沉而有力；正虛無力鼓蕩，脈亦沉，必沉而無力。此證乃熱邪壅肺，屬實，肺郁輕者，脈浮數(shù)、滑數(shù)，或寸脈浮滑數(shù)偏大，或僅寸脈旺；肺郁重者可脈沉。肺熱重者脈數(shù)有力，或滑數(shù)、數(shù)大，石膏比例應(yīng)大。我們常用麻黃量在8 ～12g，石膏在15 ～40g。石膏本清肺胃無形之熱，但與麻黃相伍后，石膏的作用上提，主要是清肺；麻黃本解表發(fā)汗、宣肺平喘，與石膏相配后，麻黃的作用轉(zhuǎn)趨向內(nèi)，主要是宣肺平喘，此即配伍之妙。其他還包括小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、文蛤湯等，不必盡述。徹悟此點，則臨床盡可揮灑應(yīng)用，下面列表說明。
表1 麻黃和石膏的比例
